MEDECINS A L'EDUCATION NATIONALE :
UN ENJEU DE SANTE PUBLIQUE

Dans le climat d'inquiétude actuelle, se pencher sur le sort des médecins de l'Education Nationale peut paraître quelque peu dérisoire. Cela l'est sans doute moins, si on déplace le regard vers l'objet de leurs soins : les élèves. Les médecins scolaires touchent - dans tous les sens du terme - un million et demi d'enfants chaque année.
Plus de sept cent mille examens sont des consultations dites " à la demande ".
Près de deux millions d'enfants bénéficient d'actions de santés ciblées sur les préoccupations de santé publique.

La transformation du mode d'exercice de la santé scolaire est donc un enjeu d'importance autrement plus considérable qu'un simple changement de statut des fonctionnaires qui l'exerce. Les enseignants ont largement exprimé a quel point la présence des médecins, des assistants sociaux et des copsys leur était nécessaire, pour assurer leur enseignement dans de bonne conditions.

L'espace scolaire, un cadre propice à la promotion de la Santé

Mais les médecins de l'Education Nationale ont aussi une ambition propre à leur formation en santé publique : celle de faire de l'espace scolaire, un cadre propice à la promotion de la Santé, dans tous ses aspects. L'avancée majeure de la circulaire de 1991, qui nous rattachait au ministère de l'éducation nationale, c'est bien d'avoir placé en interaction réciproque, la question de la santé et celle de l'éducation.
Dix ans après, le saut qualitatif est immense.
Nous avons, professionnellement parlant, beaucoup à perdre dans le projet de décentralisation, imposé sans concertation par le gouvernement.
o Sur un plan quantitatif, nous risquons de perdre 40 % des effectifs. Le ministère ne parle que du transfert des 1350 titulaires, en omettant de considérer la place des vacataires dans la couverture, déjà insuffisante, des besoins.
o Sur un plan qualitatif, ce qui est menacé c'est toute l'architecture verticale du service, qui avait le mérite de représenter les questions de santé aux différents échelons de l'institution scolaire. Travailler sur un cadre aussi complexe que celui de l'éducation nationale, n'a rien de simple, même si les bonnes volontés sont nombreuses. Cela suppose des relations de confiances sur le terrain, d'autant plus fortes que les acteurs se savent réunis par un projet et une appartenance commune. Cela suppose également une volonté institutionnelle identique à tous les échelons, et sur l'ensemble du territoire. La volonté, en favorisant l'échange, la concertation, l'apport des nouvelles connaissances en matière de santé de l'enfant, de construire une école " bien traitante ".

Préventions primaire et tertiaire.

Il ne s'agit plus, comme en 1945, de faire du dépistage de masse de maladies infectieuses, ou de déficits sensoriels. Ce type de prévention, dite prévention secondaire, peut effectivement être fait par des acteurs n'appartenant pas à la communauté éducative. Elle ne demande pas de connaissance particulière du cadre dans laquelle elle s'exerce.
Il en est tout autrement des autres formes de prévention que sont la prévention primaire et la prévention tertiaire.

La prévention primaire
La prévention primaire vise à empêcher l'apparition des maladies.
Les outils dont elle dispose sont multiples.
Il en est un, dont tout le monde reconnaît le bien fondé, sans toujours vouloir s'en donner les moyens, c'est l'éducation à la santé. Éducation, et non pas information. La plupart des conduites dangereuses ne seront pas prévenues par un travail sur les connaissances théoriques mais par une modification des comportements. Ici, la connaissance du statut d'élève et celle du cadre de travail est primordiale. Les grand-messes qui réunissent cinquante élèves pour leur parler, au choix, de la toxicomanie, du SIDA, des abus sexuels, du tabac, de la nutrition ou du suicide sont encore hélas, très fréquentes, mais elles n'ont aucune utilité en terme de santé publique. Au pire, elles désignent clairement aux adolescents en recherche de limites, l'art et la manière d'affoler les adultes qui les entourent. Les seules actions qui ont du sens, ce sont celles qui s'élaborent avec toute la communauté éducative, et qui s'inscrivent dans le temps, et dans l'espace de l'école. Il sera toujours préférable d'étudier comment les élèves peuvent se laver les dents après la cantine, que de distribuer de luxueux dépliants forcément sponsorisés.
L'une nos priorités les plus fondamentales est la prévention de toutes les formes de maltraitance. Ici encore, l'idée que nous ferions le même travail en dehors de l'institution est une illusion qui risque de faire régresser tout le travail entrepris en partenariat. Comment lutter contre le silence, si l'on ne travaille pas sur la façon d'entendre la parole de l'enfant à tous les échelons de l'institution ? Encore faut-il pouvoir former les gens à ce que cette parole peut avoir de contournée, voire de paradoxale, ce qui est d'autant plus le cas que les enfants sont jeunes.

La prévention tertiaire
Il en est de même en ce qui concerne la prévention tertiaire. C'est, à nos yeux, là ou se situe l'enjeu le plus important à développer, car le plus menacé par notre transfert hors de l'institution.
La prévention tertiaire, c'est le domaine qui s'attache à diminuer le plus possible, les effets durables des maladies ou des déficits. Sur cette question également, notre rattachement à l'éducation nationale a eu un impact déterminant. Il a permis de mettre au jour la véritable urgence à lutter contre le handicap scolaire provoqué par certains états de santé.
Comment admettre désormais en silence les situations qui prévalaient, il y a à peine 10 ans ? Pourrait-on admettre comme allant de soi qu'un asthmatique qui fait une crise par mois, perde chaque année 10 jours d'école, faute de protocole de traitement de la crise dans l'école même ? Qu'un enfant handicapé moteur soit refusé à l'école de son quartier, parce que l'enseignant n'a pas d'interlocuteur pour répondre aux questions qu'il se pose ?
Si les textes ont prévu l'intégration des enfants à besoins spécifiques, celle ci ne se fait pas pour autant sur le papier. C'est par une réflexion d'ensemble et un travail en équipe associant tous les membres de la communauté éducative, que les conditions optimales de l'intégration scolaire seront réunies et favoriseront une attitude d'ouverture et de solidarité de la part des personnels déjà sensibilisés à ces problèmes.
Elle impose donc un dialogue constant. L'ajustement doit être permanent entre les projets collectifs dont l'enseignant est le garant, et le projet individuel pour l'enfant dont les parents sont porteurs.
L'éclairage du médecin, qui connaît les deux aspects, permet souvent de repousser des limites qui apparaissaient insurmontables.
Rappelons pour mémoire qu'il a fallu quarante ans aux pédiatres pour faire entendre qu'être gaucher était inéluctable. Une fois ceci admis, cela a libéré les enseignants de l'obligation de réformer ces déviants. C'est bien autoriser la pédagogie que de détourner la question : " comment en faire des droitiers ?" vers le vrai problème : " comment apprendre à écrire à des gauchers ? "
Faudra-t-il attendre le même laps de temps en ce qui concerne la prise en charge des troubles essentiels du langage ? Comment peut-on imaginer que des décrets seuls vont aider les enseignants à effectuer ce qui représente pour eux, une révolution copernicienne.
Le président de l'association CORIDYS, l'une des plus importantes associations s'occupant de personnes " dys " (-lexiques, -praxiques,-phasiques), ainsi que le président de l'association française de prévention des allergies (AFPRAL), ont tous deux lancé un appel au Premier Ministre pour s'élever contre les menaces de transfert des médecins scolaires. Ces associations sont témoins, jour après jour, des parcours de combattants qui s'imposent aux familles, dont les enfants demandent une adaptation du cadre scolaire. Ils savent que leur action n'est possible que relayée à l'intérieur de la structure, par des professionnels du soin. Et par dessus tout, ils témoignent que seule une volonté nationale peut faire cesser cet incompréhensible gaspillage humain.
Il est assez peu probable que les tous les départements fassent l'effort de former les nouveaux venus à ce qu'est l'institution scolaire, avec ses contraintes, sa pesanteur, mais aussi ses formidables capacités d'investissements.

Vers la disparition des médecins de l'éducation nationale ?

Émiettés sur le territoire national, rattachés à une PMI qui a pour axe central la petite enfance, et non l'école, privés de la possibilité de mutualiser les expériences, les médecins seront-ils encore des médecins de l'éducation nationale ? Auront-ils encore la possibilité d'agir sur le cadre scolaire, sans y apparaître comme intrus ?
C'est pourtant cette spécificité qui fait toute l'originalité du système, et tout son intérêt en terme de santé publique. Ce qui est remis en question c'est la cohérence tout juste naissante d'une forme prometteuse de santé communautaire.
Il n'y a pas de justification théorique, ni pratique, de ce transfert. Il n'y a aucun bénéfice pour quiconque à nous séparer de nos partenaires habituels, et à nous éloigner des enseignants. Ce n'est pas du département dont il faut nous rapprocher. C'est encore, et toujours plus des élèves.

Dr Elisabeth VILLEZ