Brèves description du champ d'étude et d'action
de la neuropsychologie

Valérie Bon, avec la collaboration de Jean-Pierre Walch
Neuropsychologues - "Les Lavandes" – 05700 Orpierre

La neuropsychologie est une science qui s'intéresse à la relation entre le fonctionnement cérébral et les fonctions cognitives. Il s'agit de connaître le rapport entre processus neurologiques et fonctions mentales supérieures. En somme, la neuropsychologie prise au sens large, c'est l'examen de la relation entre l'activité psychologique et la condition cérébrale correspondante. Elle étudie comment des modifications au niveau du cerveau affectent le comportement. Ceci implique une double approche quantitative. D'un côté, il y a l'approche scientifique de la psychologie qui vise à décrire objectivement et à comprendre les fonctions comme la perception, la mémoire, l'intelligence, le langage et de l'autre, il y a l'ensemble des connaissances scientifiques sur le cerveau décrites par la neuro-anatomie macroscopique et microscopique, la neurophysiologie, la neurochimie et la neurologie clinique. Il s'agit donc d'une science intégrative et synthétique basée sur des éléments tirés des neurosciences et des sciences cognitives.

Ainsi, on distingue généralement trois branches de la neuropsychologie : la neuropsychologie clinique, la neuropsychologie comportementale/expérimentale et la neurologie du comportement.

La neuropsychologie clinique (qui nous intéresse ici) a comme tâche de mesurer et d'analyser chez les humains les changements de leurs capacités intellectuelles, perceptuelles et mnésiques suite à un trouble cérébral. C'est en effet à travers l'étude de pathologies cérébrales acquises et sous l'éclairage de modèles tirés de la psychologie cognitive expérimentale que l'on a pu comprendre une partie du fonctionnement cérébral. La neuropsychologie effectue le diagnostic des cérébro-lésés en tenant compte du double aspect psychologique et neurologique. Sur le plan psychologique, on utilisera des tests standardisés qui permettent d'évaluer et de situer les performances d'un patient à l'intérieur de l'échelle quantitative du test. Sur le plan neurologique, il s'agira d'inférer la localisation du dommage cérébral, son étendue et ses répercussions sur l'ensemble du cerveau.

Progressivement, la neuropsychologie s'est orientée vers la prise en compte de profils cognitifs particuliers dont l'étiologie n'était pas en rapport avec des lésions neurologiques avérées mais qui interféraient d'une façon particulière avec le développement des capacités instrumentales et d'apprentissage chez l'enfant.
La neuropsychologie développementale, ainsi définie, qui constitue l'objet du présent document a pour but l'étude des systèmes impliqués dans l'accès à la cognition.
Dans le cadre des troubles de l'apprentissage, cette discipline établira un profil neurocognitif représentatif des processus efficients et non efficients. Le caractère synthétique par nature de la neuropsychologie fait que ce tableau clinique ne peut être objectivé qu'en recourant au recueil de données pluridisciplinaires (médicales, orthophoniques, de psychomotricité, "purement" neuropsychologiques et d'ordre psycho-affectif ).
C'est ce profil qui constituera le bilan neuropsychologique.

Le bilan neuropsychologique

Les données de l'examen psychologique ont comme source les observations mettant en avant l'histoire du trouble ( origine de la première consultation), les différents rapports des examens médicaux ainsi que des tests psychométriques et des techniques d'examens structurés. En utilisant l'observation, l'examinateur peut apprendre beaucoup au sujet des comportements émotionnels et sociaux de l'enfant, ainsi qu'à l'égard du fonctionnement déficitaire des fonctions cognitives et d'exécution. L'histoire et les rapports sont indispensables pour développer un contexte dans le cadre duquel des hypothèses d'évaluation peuvent être formulées.
L'intérêt principal de l'évaluation neuropsychologique est de fournir des descriptions précises et sensibles du comportement qui peuvent être utilisées dans la planification des activités de rééducation. Les évaluations neuropsychologiques répétées aident à prédire le degré et la qualité de l'amélioration de l'état cognitif de l'enfant.

La réalisation d'un bilan neuropsychologique a pour intérêt la recherche d'éventuels désordres touchant des systèmes repérés comme impliqués dans l'accès à la cognition. Il permet, d'une part, de mettre en évidence les processus fonctionnels afin de s'en servir comme appui rééducatif aux systèmes défectueux (dans le cas de déviances acquisitives), d'autre part, de montrer, outre la défectuosité parfois observée, le manque de fonctionnalité d'un système donné que l'on va entraîner progressivement ( dans le cas de délais acquisitifs ). Il faut noter que certaines démarches peuvent être mixtes, c'est-à-dire coupler compensation d'un système et entraînement de l'autre.
Le bilan présente les données des différentes professions liées au développement cognitif de l'enfant. Il objective des dysfonctionnements concernant, par exemple, les axes mnésiques et attentionnel, les stratégies d'accès au langage oral et au langage écrit ainsi que les habiletés théoriquement repérés comme pouvant les sous-tendre, les fonctions neuro-motrices ainsi qu'une appréhension particulière des capacités logico-conceptuelles générales. Le bilan neuropsychologique pointe, encore, la nature et la validité éventuelle des liens existants entre ces dysfonctionnements. Il autorise, enfin, à faire la part entre déviances et délais acquisitifs, ce qui ouvre la voie à des actes curatifs différenciés.

Les données purement neuropsychologiques apportent les informations cliniques suivantes ainsi que les éléments diagnostiques qui s'y rattachent et dont le champ apparaît nécessairement extrêmement vaste.

Il convient tout d'abord de définir les différentes composantes fonctionnelles du comportement

Le traitement de l'information représente l'activité des fonctions intellectuelles. Les fonctions perceptives sélectionnent, organisent et classifient des stimuli reçus par l'organisme.
Les fonctions de la mémoire encodent et emmagasinent ces informations que la pensée peut traiter conceptuellement ou qui peuvent déterminer une réponse sous la forme d'une activité.
La variété des fonctions mentales et leur indépendance relative, devient apparente lorsque l'on compare les divers types de déficits ou déviances. Ceci induit que l'évaluation neuropsychologique suppose l'examen de plusieurs fonctions différentes et distinctes.

On distingue :

- Les fonctions de l'attention
L'évaluation des fonctions de l'attention permet de connaître la quantité d'information qui peut être retenue dans un temps donné.
Dans le cas d'un trouble développemental, on s'intéressera plus particulièrement à l'état de maturation des capacités attentionnelles c'est à dire contrôle et maintien dans la durée de l'attention, distribution des ressources attentionnelles, accès à la mémoire de travail sur les deux modalités sensorielles...Il s'agit ici, de mesurer la capacité de l'enfant à réagir de façon finalisée aux données perceptives appartenant à différentes modalités (auditive et visuelle), c'est à dire, le niveau atteint, notamment, à l'interface entre traitement attentionnel, mémoire et cognition.

- Les fonctions mnésiques
L'examen clinique de la mémoire doit évaluer la capacité de mémoire immédiate, la mémoire à long terme (ou mémoire permanente) et les capacités de mémoire de travail (citée plus haut); cette dernière se traduit par une activité de stockage de l'information associée au traitement finalisé de celle-ci et ce, de façon simultanée.
Il s'agira alors de mesurer la fonctionnalité des systèmes mnésiques : capacités en mémoire permanente, possibilités de stockage et de récupération des informations de façon économique et précise , c'est-à-dire classement sur le long terme d'informations temporellement et/ou sémantiquement organisées...

- Les capacités de raisonnement
Bien que les capacités de raisonnement et d'abstraction tendent à varier ensemble, ces fonctions sont affectées différemment en neuropsychologie développementale.
Les tests impliquant le raisonnement mesurent souvent les connaissances et l'expérience plutôt que l'habileté à raisonner. Or, une réponse correcte peut être moins intéressante que la manière selon laquelle l'enfant a traité le problème. Les énoncés qui impliquent les relations mathématiques propositionnelles séquentielles ou spatiales révèlent des processus logiques
qui sont souvent affectés dans les troubles de l'apprentissage.
Il s'agit d'évaluer alors les capacités de mise en jeu de mécanismes de planification stratégiques, c'est à dire, d'une possibilité d'organisation et de coordination de processus exécutifs, ces mécanismes étant le plus souvent associés aux capacités en mémoire de travail et se montrant très impliqués dans l'accès aux enchaînements logiques (mécanismes de suivi et d'adaptation stratégiques, capacités de réaction à la nouveauté et de détachement de démarches routinières...).

Corollairement, le bilan neuropsychologique organise le recueil des données orthophoniques et de psychomotricité, puis sélectionne et coordonne les éléments de synthèse théoriquement recentrés autorisant à la mise en place d'un diagnostic différentiel, notamment dans le champ de l'apprentissage du langage oral et du langage écrit qui nous intéresse plus particulièrement ici. C'est cette exploration synthétique et théoriquement recentrée qui autorise, normalement, à entrer dans une démarche médicale en classifications nosologiques multiples où à une pluralité des troubles répond une pluralité d'actes curatifs différenciés.

Exemple d'intervention neuropsychologique dans les troubles
de l'apprentissage du langage écrit

Le langage occupe une telle importance dans les opérations cognitives qu'il est en fait évident que des activités qui ne semblent pas à proprement parler "verbales" fassent néanmoins appel à des processus qui empruntent des stratégies propres au langage. Inversement, les fonctions instrumentales doivent être optimales pour garantir l'accès à l'apprentissage du langage écrit et du langage oral. C'est pourquoi, la neuropsychologie aura pour but d'appuyer sa rééducation sur les activités dites associées, c'est à dire en lien plus ou moins direct avec le langage mais ayant une réelle valeur discriminative par rapport aux autres capacités cognitives, afin d'offrir à l'enfant tous les outils nécéssaires à l'apprentissage des fonctions de communication.

Rappelons brièvement la définition de la dyslexie : "c'est un trouble qui se manifeste par une difficulté durable dans l'apprentissage de la lecture en dépit d'un enseignement normal, d'une intelligence appropriée et de bonnes conditions socio-culturelles." (Fédération Mondiale de Neurologie). On peut rajouter que l'enfant doit être indemne d'une quelconque déficience sensorielle ainsi que d'une atteinte de nature psychologique, psychiatrique ou neurologique reconnue.

On peut supposer que l'acquisition du langage écrit repose, de façon très schématique, d'une part sur la maîtrise d'un certain nombre de traitements linguistiques (phonologiques et/ou sémantiques), d'autre part, sur l'acquisition de procédures d'analyse visuelle.
Concernant les traitements linguistiques, l'enfant doit posséder une maîtrise du langage oral suffisante à l'établissement d'un lexique auditif/phonologique contenant la forme auditive de certains mots de la langue. Il doit également être capable d'avoir accès à la représentation mémorisée des significations abstraites des mots appartenant à ce lexique (représentations sémantiques). Enfin, l'enfant doit posséder une capacité suffisante de manipulation des sons de la langue en leurs éléments constitutifs.

Compte tenu de ses différents aspects de l'apprentissage du langage écrit, la rééducation neuropsychologique pourra, schématiquement, concerner plusieurs axes :

- L'entraînement de la mémoire de travail qui permettra le maintien du matériel phonologique durant son transcodage couplé aux stockages de ces informations afin d'y appliquer un sens. De plus, la mémoire de travail joue un rôle non négligeable sur le plan des capacités d'organisations syntaxiques ainsi que sur la compréhension du langage écrit au niveau de la phrase.

- L'entraînement de l'activité langagière écrite fait intervenir l'acquisition et la mise en jeu de procédures d'analyse visuelle spécifiques ainsi que l'automatisation progressive de ces procédures.

- Les capacités d'attention soutenue qui font intervenir à la fois le maintien de la concentration pendant un temps donné mais aussi une fonction de rappel des informations stockées en mémoire. L'acte lexique implique ces deux types de traitements qui doivent être efficients si l 'on veut atteindre l'automatisation et la compréhension pendant l'activité de lecture.

Ainsi, la rééducation neuropsychologique de la dyslexie aura pour but d'entraîner les fonctions nécessaires à l'élaboration du langage écrit mais cette prise en charge devra être obligatoirement jointe à d'autres prises en charges telles que l'orthophonie, la psychomotricité éventuellement la psychothérapie ainsi qu'une pédagogie adaptée afin d'en assurer une efficacité optimale. La neuropsychologie n'est pas une discipline individuelle, elle implique des actes curatifs pluridisciplinaires.

Conclusion

Les contributions de l'évaluation neuropsychologique à la recherche dans les sciences neurologiques cliniques se sont avérées de grande valeur. Ceci inclut le développement des critères de classifications du comportement ainsi que la description comportementale des déviances ou délais acquisitifs neurologiques.

Le neuropsychologue aura pour tâche d'établir un diagnostic différentiel entre des troubles psychiatriques telles que la psychose qui peut interférer dans le développement des activités de langage et les troubles d'ordre
" neurologiques développementaux" dont on ne connaît pas encore l'étiologie. Il devra aussi faire la part entre les fonctions efficientes et celles qui limitent ou invalident les activités d'apprentissage d'une façon générale. Ceci implique l'évaluation des fonctions cognitives afin de formuler des méthodes spécifiques et ciblées de rééducation du langage. Enfin, il faudra apprécier l'évolution du déficit après la prise en charge; ce bilan final déterminera la progression de l'enfant sur une échelle mesurant l'ensemble des fonctions neuropsychologiques mais aussi dans son adaptation au cadre psychosocial.

Orpierre le 06/02/99