Ma conception de l'orthophonie

Brigitte Roy, Orthophoniste, test ERTL 4

Avant de vous parler de ma profession d’orthophoniste, je préciserai que ma pratique actuelle résulte de connaissances et d’échanges avec d’autres professionnels, mais surtout des rencontres avec les enfants qui m’ont été confiés. J’ai été particulièrement influencée par les 10 années d’exercice auprès de jeunes enfants sourds profonds et de leurs familles.

Ils m’ont beaucoup appris; en particulier,
- la nécessité de la précocité du diagnostic et de la prise en charge
- la nécessité de s’adapter à chaque enfant et à chaque famille.
- la nécessité d’un travail en collaboration avec la famille et les autres intervenants auprès des enfants.
- l’intérêt d’aiguiser les voies ordinaires d’apprentissage même si elles sont très déficitaires.
- les capacités extraordinaires de suppléance que peuvent développer les jeunes enfants
quand ils sont stimulés pour s’approprier autrement mais sûrement un code linguistique.
- la nécessité de laisser à l’enfant le temps d’évoluer à son rythme et de soutenir l’entourage durant cette période d’attente difficile et même douloureuse.
Il m’est demandé ici d’évoquer ma pratique professionnelle auprès d’enfants en difficultés d’apprentissage* .
C’est en précisant les différents rôles que je suis amenée à tenir, que jecrois pouvoir mieux la faire connaître.
Je distinguerai les rôles :
- d’observateur,
- de révélateur,
- de médiateur,
- de remédiateur ou thérapeute.

1- Le rôle d’observateur

L’orthophoniste est invité à pratiquer un bilan, prescrit par le médecin, afin d’évaluer les compétences communicatives d’un sujet signalé par sa famille, ou ses pédagogues ou, heureusement de plus en plus souvent, par son médecin ou un membre d’une équipe médicale.
Je sais, grâce à ma formation pluridisciplinaire, que ce dont dispose le sujet au moment de cette première rencontre est le résultat d’une activité neurologique et psychique extrêmement complexe.
L’anamnèse, l’utilisation de batteries de tests et l’observation clinique permettent :
- d’apprécier le comportement moteur, cognitif et relationnel du sujet,
- d’évaluer ses capacités d’encodage et de décodage du code linguistique à travers ses différents sous-systèmes :
- les capacités vocales,
- les capacités phonético-articulatoires
- les capacités linguistiques, sémantiques lexicales, sémantiques morphosyntaxiques
- l’organisation discursive (pragmatique).
- d’évaluer ses capacités de mise en correspondance du code oral et du code écrit (lecture, écriture, transcription)..
- d’évaluer ses capacités à calculer et à résoudre un problème.

Ce bilan permet donc de confirmer ou d’infirmer une " différence ", de situer les défaillances ou les troubles, et d’établir le plus souvent un diagnostic et un projet thérapeutique.
Dans certains cas, il orientera vers des examens complémentaires, orthophoniques ou autres.

*Je m’inscris en faux contre l’idée qui circule, en particulier parmi les parents, de la nécessité d’une spécialisation pour rééduquer le langage écrit, oral et écrit étant concernés dans la plupart des pathologies.

Le projet de rééducation, quand celle-ci s’avère nécessaire, est discuté
- avec l’enfant et ses parents ;
- en équipe, quand la consultation a lieu dans un centre.

Le compte rendu est adressé au médecin prescripteur. Il renseigne sur la nature et la gravité des troubles et le type de prise en charge envisagé. Il prend alors valeur de contrat de soin et devient un élément de référence pour les évaluations ultérieures.

C’est une observation plus longue et plus fine, une véritable exploration des compétences, des stratégies de l’enfant qui permettra de faire le diagnostic différentiel entre retard simple, difficulté et trouble complexe, d’envisager un pronostic et d’ajuster la prise en charge.
C’est ce temps d’observation et les différents renseignements fournis par la famille, le médecin, d’éventuels autres intervenants qui permettront de comprendre pourquoi ce sujet ne peut pas utiliser un code commun à son environnement familial et culturel.

Les différentes hypothèses à envisager sont :
- dispose-t-il de l’équipement initial nécessaire (aspects génétiques et structurels) ?
- a-t-il subi des lésions transitoires ou définitives à une période critique d’acquisition ?
- a-t-il bénéficié de bonnes conditions d’apprentissage (défaut ou parfois excès de stimulations) - manque-t-il de motivation, de conscience de lui-même et des autres ?

Cette observation doit nous permettre de comprendre :
- comment cet enfant a organisé son propre système linguistique.
- Quel est ou quels sont le ou les sous-système(s) en cause dans cette élaboration déficiente,
- quelles seront les incidences sur les autres sous-systèmes et sur le système entier ?
Il sera possible de :
- repérer les circuits déficients, de savoir si ceux-ci ont déjà été aiguisés, ou si les capacités restantes n’ont pas encore été exploitées ;
- savoir si les stratégies de compensation que l’enfant a développées sont efficaces ou si au contraire elles sont gênantes et le limitent dans ses acquisitions ;
- savoir si l’enfant accepte d’abandonner ses stratégies parasites et d’en développer d’autres ;
- savoir comment l’enfant passe de la conscientisation à l’automatisation.

C’est cette observation qui permettra plus sûrement d’envisager
- le pronostic
- le temps que pourrait prendre cette restructuration
- et d’évaluer les capacités d’autonomie de l’enfant face à l’usage des codes (oral, écrit).

2-Rôle de révélateur.

1-révéler la différence de l’enfant

- à l’enfant lui-même. Déjà ressentie par lui, elle sera enfin analysée, nommée et reconnue.
- à ses parents,
- à ses médecins,
- à ses pédagogues.

Il me paraît absolument nécessaire, pour qu’une évolution puisse se faire, que l’enfant soit apprécié au mieux : ses difficultés, ses déficits, ses excès doivent être reconnus bien sûr, mais aussi son potentiel.

Une information minimale sur le trouble du sujet, évidemment adaptée aux différents interlocuteurs, doit être énoncée avec beaucoup de discernement (respect de l’enfant, accord toujours préalable de la famille, secret médical).Elle est nécessaire pour que la prise en charge soit comprise, acceptée et investie au mieux par les parents et les pédagogues, autorisant alors l’enfant à s’investir lui-même.

2- révéler les codes de communication ;
À l’enfant :
- l’intérêt, le plaisir, la nécessité d’utiliser ces codes,
- l’ingéniosité de ces codes afin de ne plus les réduire à un apprentissage scolaire laborieux mais de leur redonner leur réelle dimension, et les rétablir dans toutes leurs fonctions. Rares sont les patients, généralement curieux et doués, qui résistent à cet attrait. même s’ils sont très inhibés ou très " éparpillés " au début de la prise en charge.
Il s’agira, suivant les cas, de découverte, de conciliation mais le plus souvent de réconciliation.
Ce travail gagnera à être fait, par moments, en présence des parents.

Aux interlocuteurs de l’enfant :
Je trouve urgent, et je m’y emploie depuis quelques années, que les orthophonistes tiennent leur rôle d’acteurs de la prévention en participant :
- à la formation des médecins ; le médecin doit être particulièrement vigilant quand l’anamnèse, les antécédents médicaux et familiaux révèlent des signes particuliers. Il doit dépister et orienter précocement. Pour ce faire, encore faut-il que les médecins, prescripteurs,
*soient informés des développements cognitif et langagier des enfants et des pathologies,
*qu’ils disposent d’outils de repérage,
*qu’ils s’assurent du suivi quand le diagnostic est confirmé.
- à la formation des pédagogues, spécialisés ou non et des professionnels de la Petite Enfance (puéricultrices, personnels de crèche et halte-garderie).
Ceux-ci ont une grande responsabilité dans la mise en place du langage ou dans l’aide à apporter aux enfants en difficultés légères.
- aux réunions organisées par les associations de parents.

Les orthophonistes sont tout à fait compétents et adaptés pour faire une présentation synthétique et pragmatique de la mise en place normale et pathologique du langage.
De telles formations permettraient que les différents professionnels de l’enfance partagent
des connaissances communes, nécessaires et suffisantes pour le dépistage et l’orientation des sujets réellement concernés.

3-Rôle de médiateur

Surtout dans un premier temps de prise en charge, l’orthophoniste sert de médiateur
- entre l’enfant et ses parents,
- entre l’enfant et ses pédagogues, et éventuellement d’autres professionnels, pour que ceux-ci modifient leurs attentes, modifient leurs exigences, modifient leurs comportements afin qu’il y ait un meilleur ajustement entre le sujet et ses différents interlocuteurs habituels.
Ce rôle peut se définir comme de l’accompagnement familial, et de la collaboration avec les pédagogues.
Il nécessite empathie, reconnaissance des fonctions respectives de chacun et de leur complémentarité .

Il est sûrement au centre de ma préoccupation d’orthophoniste.
Trop souvent, les conditions d’exercice nous contraignent à minimiser ce rôle ce qui est préjudiciable à la prise en charge !

4- rôle de remédiateur( au sens de prévenir et de soigner) ou thérapeute

Chaque prise en charge est unique, mais, d’après moi, il s’agira dans tous les cas d’améliorer la FONCTION DISTINCTIVE.
La plupart des enfants présentent un déficit de la compétence phonologique et en particulier de la capacité à distinguer les unités linguistiques.
Ils favorisent le raisonnement analogique au détriment de la prise en compte des différences ;

Puisqu’ils distinguent mal, les enfants sont gênés pour reconnaître les sons, les lettres, les mots, ... puisqu’ils les reconnaissent mal, ils ne pourront pas( ou mal ) les catégoriser ; puisqu’ils ne les ont pas bien discriminés, catégorisés, leur mémoire de travail sera inopérante (boucle phonologique , données temporelles et spatiales défectueuses) ; puisque la mémoire de travail est insuffisante, ils ne pourront ranger en mémoire à long terme (sémantique- bibliographique-procédurale).
Les processus psycholinguistiques étant perturbés, les double-tâches, indispensables, seront souvent rendues impossibles ou difficiles, surtout quand les activités sont dirigées et volontaires...

En conséquence, :

- ils ont le plus souvent des notions très floues et très insécurisantes (temps, espace, latéralité, affects, référents... )
- ils confondent les phonèmes,
- ils confondent les graphèmes,
- ils ne prennent pas en compte, les sèmes, les monèmes, les morphèmes...
Ils ne pourront donc pas, (ou trop lentement )
- se constituer un lexique mental suffisant
- en disposer instantanément
- combiner les mots à l’infini pour " en rejouer " continuellement,
- établir entre eux des relations de sens
- et les ordonner...

Suivant la nature du trouble et sa gravité, la démarche sera différente ; il s’agira :

1- si le trouble est fonctionnel, de construire sur le modèle naturel en repartant du stade d’acquisition auquel l’enfant a été retardé, décalé...et surtout pas des manifestations symptomatiques.

2- si le trouble est structurel, de reconstruire autrement, les processus neuro-psycho-linguistiques étant alors différents de ceux d’un enfant " ordinaire ".
- en aiguisant ce qui est fonctionnel;
- en utilisant les voies de compensation, de suppléance ;
- en réduisant les facteurs distracteurs, la surcharge cognitive ;
- en installant ou en restaurant les compétences-socles et les procédures perturbées ou empêchées par le " brouillage " des informations ;
- en introduisant précocement le français signé et/ ou écrit dans certaines pathologies ;

Si " la période critique " est dépassée et si le terrain psychologique est déjà fragilisé par la différence non reconnue, la prise en charge sera plus longue, plus complexe ; les effets seront plus difficiles à stabiliser.

Mon travail de remédiation consiste en un jeu de rebonds continuels

1. entre les productions verbales et non-verbales de l’enfant, ou ses non-dits, qui me renseignent sur ses représentations, sur ses fonctions exécutives, ses capacités d’encodage, de décodage, et de transcodage que j’interprète continuellement pour trouver la logique de son système,

2. et, en retour, mes propositions non-verbales et/ou verbales consciemment et consciencieusement choisies

- pour (ré-)organiser en profondeur le système phonético-articulatoire(réception et émission ): recréer une pertinence entre les gestes articulatoires, les perceptions (acoustiques, kinesthésiques et somesthésiques) et établir entre eux des relations de causalité réciproque.

- pour ( ré-) ajuster au mieux les modules linguistiques

*en conscientisant les traits sémantiques pour développer le lexique et le rendre accessible ;
*en rendant fonctionnels les mots-outils ( déterminants, substituts, pronoms, prépositions, conjonctions, auxiliaires...) pour enrichir l’architecture des phrases et utiliser les flexions morphologiques;
*en créant des liens entre les événements, en les ordonnant, pour permettre le schéma narratif ; *en restaurant ou rééquilibrant les compétences conversationnelles.

- pour recréer le système de correspondance

*entre le son et la graphie ( l’assemblage),
*entre le mot oral et le mot écrit (l’adressage),
*entre la langue orale et la langue écrite (le message).

La rééducation orthophonique consiste à utiliser d’autres moyens que ceux qui lui ont déjà été proposés jusque-là sans succès,

- pour rétablir une pertinence des traits du système prosodique (segmentation en unités de sens).
- pour améliorer la conscience phonologique (segmentation du mot en unités syllabiques)
- pour distinguer syllabes orales et syllabes écrites,
- pour améliorer la conscience phonémique (segmentation de la syllabe en unités minimales)
- pour restaurer le système graphique sans privilégier le décodage (lecture) par rapport à l’encodage (écriture, orthographe), le système entier étant en cause ;

La rééducation orthophonique réorganise le savoir-dire et le savoir-faire.

Avec certains enfants, la difficulté sera de réduire les facteurs distracteurs, de cibler leur attention auditive et visuelle.
Avec d’autres, la difficulté sera de les rendre curieux, de faire surgir leurs idées et de restaurer le cheminement mental entre l’idée et le mot, et entre le mot et l’idée.

La rééducation orthophonique fait repasser par des étapes très précoces d’élaboration du langage et des structures logiques.

Elle amène le sujet à installer ou réutiliser :
- des compétences (attention conjointe, " chacun son tour ", pointage, imitation, manipulation, affiliation...)
- et des procédures (association, catégorisation, organisation linéaire, mémorisation, automatisation, inhibition...)

Cette approche convient aussi aux troubles du calcul puisque le maniement des mots et des nombres reposent pour l’essentiel sur les mêmes assises cognitives ; les nombres, eux aussi, se composent, se décomposent, s’ordonnent, se relient par des signes opératoires qui ont des fonctions..

Quelques réflexions sur ma pratique.

Je traite indépendamment les différents modules du langage ( phonation, traitement phonologique, visuel, traitement linguistique, conversationnel).
Je prends garde de toujours distinguer le non-signifiant du signifiant,
J’écarte toute stratégie de compensation transitoirement économique, mais risquée, car difficile à inhiber, je garde au SENS la place essentielle
( c’est par le sens que l’on pourra plus tard faire accepter l’orthographe).
Ce travail demande une rigueur, un souci du détail, une réutilisation permanente du déjà-vu, déjà-dit dans des situations graduellement complexifiées.

Il privilégie la créativité, l’imagination ; celles de l’enfant, bien évidemment, et celles de l’orthophoniste indispensables pour personnaliser les moyens facilitateurs, les prises de conscience et accompagner vers l’automatisation ...

Il ne s’agira pas d’apprendre à lire, à écrire, à compter, mais de donner les moyens d’apprendre...

Il ne s’agira pas d’apprendre des règles - les enfants les connaissent d’ailleurs déjà - mais de les conscientiser en y ajustant un sens, une nécessité, un rappel évocateur et facilitateur, et d’en permettre l’usage automatique.

Ce travail sera le plus souvent long, ceux qui s’en étonnent signent leur méconnaissance de ces troubles ; il est essentiel de les informer !

La précocité d’intervention et la fréquence des séances sont des gages d’efficacité. Il faut travailler à les obtenir !

Il est souhaitable de rendre compte de l’évolution tout au long de la remédiation et... d’expliquer que la note en dictée n’est pas un baromètre d’aptitude de l’orthophoniste !

Il faut convaincre que l’orthophonie est un SOIN :
- il justifie de prendre sur le temps scolaire quand nécessaire
- il ne peut s’arrêter pendant toutes les vacances...

Il faudra faire comprendre que ce soin vise à l’amélioration certaine et indispensable d’un état, mais que le mot guérison est rarement adéquat.

Pour travailler, nous disposons de tests, d’épreuves, de " méthodes ", de logiciels...qui sont rarement réellement adaptés à notre usage. Des orthophonistes ont ajusté un matériel beaucoup plus adéquat qui permet une approche clinique et personnalisée ; chaque enfant trouve ainsi l’aide qui lui convient en fonction de ses points faibles et de ses points forts.
Malheureusement, l’orthophonie n’ayant pas facilement accès à la recherche, ces outils ne sont pas validés et partagés.

Conclusion :

Parce que je m’intéresse aux mots du patient, à ceux qui manquent, à ceux qui sont inappropriés, à ceux qui sont trop présents, je m’intéresse forcément à l’histoire du patient qui a abouti à ce qu’il dit ou écrit au moment de nos rencontres. Ses mots sont révélateurs de son organisation psychique et cognitive, des procédures possibles ou impossibles, de ce qui
lui manque ou ce dont il dispose en excès... pour faire comme " tout le monde " et accéder d’une manière ordinaire aux codes oral et écrit.

Parce qu’il n’est pas question entre nous de jugement, de fautes, d’erreurs dans l’emploi de ses mots mais qu’il s’agit d’y trouver une explication, une logique, voire une incapacité reconnue et explicitée, le patient, surtout le jeune patient va me confier des " histoires de mots" fabuleuses qui révèlent le plus souvent des " mal-entendus " (plus exactement des " mal-perçus " ou des " mal-compris ") aux conséquences gravissimes pour sa structuration affective et cognitive.

Parce que je m’intéresse à l’histoire de la mise en place du langage de leur enfant, parce qu’avec son accord je vais demander aux parents de préciser ce qu’il n’a pas réussi à me " narrer ", les parents vont retrouver et exprimer des éléments importants de leur histoire commune et de leur propre enfance.

Parce que les parents sont témoins de l’efficacité de certaines attitudes et procéssus de communication, ils les utilisent, et peu à peu adaptent mieux leur discours à cet enfant là.
La communication devient plus efficace, mieux partagée et permet un réinvestissement profond de part et d’autre...

Je sais très bien que ces événements de " parole " sont d’une extrême importance ; je sais qu’ils participent grandement à la guérison MAIS pour le soin psychothérapique, je m’en réfère aux psychothérapeutes ; mon métier d’orthophoniste c’est surtout, de construire ou de restaurer un édifice, le CODE LINGUISTIQUE, à l’oral comme à l’écrit.

Etre orthophoniste ce n’est pas simple, mais c’est passionnant !