1. Le bilan diagnostic.
Il va s'effectuer en 2 temps : analytique et synthétique.

1. 1. Les données de l'analyse.
Sans envisager leur importance hiérarchique respective, d'ailleurs variable selon l'ensemble qu'elles représentent, il faut préciser :

- à travers l'interrogatoire :
en ce qui concerne l'enfant Iui même on s'efforcera de découvrir à quel âge les premières inquiétudes se sont manifestées ;c'est plus souvent des difficultés d'expression qui ont attire l'attention il est bien souvent difficile de faire le partage entre des troubles articulatoires simples et de véritables éléments dysarthriques s'intégrant dans un tableau de dysphasie de développement; tout retard de parole n'est pas trouble du langage. A l'inverse des troubles de la compréhension peuvent en imposer pour des perturbations comportementales ou une sous efficacité intellectuelle ;si l'interrogatoire seul est incapable de trancher il permet d'être particulièrement en éveil devant l'ensemble du bilan.
Dans un tout autre but il est essentiel de s'enquérir de la situation des ascendants et collatéraux l'accumulation des données devraient permettre dans l'avenir de faire la part réelle d'un probable facteur génétique qui reste à démontrer et à identifier ;surtout les attitudes familiales ne peuvent pas ne pas être influencées par des troubles jugés de même nature chez un frère
ou une sœur ; il importe de pouvoir conforter ou écarter cet hypothèse de composante familiale.

- le contexte comportemental :
les difficultés d'accès à la communication peuvent en imposer de prime abord pour un comportement de repli voire fuite devant autrui ; l'hypospontanéité doit être dégagée de la simple timidité qui peut conduire à des méprises ; l'important est en fait de ne pas se méprendre et de voir le désir de communication derrière l'inefficacité pratique ; l'enfant à travers ses gestes recherches de substitution mimiques, gestuelles et/ou graphiques laisse voir son désir de communication la pathologie est bien instrumentale et non comportementale. Ailleurs c'est l'instabilité, la turbulence qui frappe ; le déficit attentionnel est évident; s'il existe bien des syndromes déficitaires de l'attention avec ou sans hyperactivité (dont l'éventuelle association est plus hypothèse de principe que réalité rencontrée) il faut savoir que certains enfants excéder des impossibilités autant à comprendre qu'à se faire comprendre atteignent des degrés d'agitation dont l'inapparente motivation peut donner le change ; mais on saura ne pas prendre l'effet pour la cause.

- les contraintes éducatives :
c'est ici le contexte familial qu'il va falloir s'efforcer d'évaluer ;
i1 est bien évident que l'apport de la vie de famille est divers ; il est déjà essentiel quand on l'envisage sous l'angle des possibilités de soutien à l'effort que l'enfant doit faire pour minimiser au mieux le handicap que crée-nt ses déficiences langagières JI le reste si l'on regarde la place que peut avoir le savoir, académique et culturel dans la cellule familiale :
ce que véhiculent les parents dans leur contact entre eux en présence des enfants autant que dans leur rapport direct avec ceux-ci est d'une façon ou d'une autre à prendre en compte dans la continuité et l'efficacité des apports thérapeutiques ;la famille au sens le plus large n'est certes pas seule mais la charge qu'elle véhicule normalement lui donne naturellement une place prépondérante.

- l'examen :
si l'examen neurologique au sens traditionnel du terme doit être réduit à une quête négative il peut néanmoins recueillir quelque soft symptomes comme un signe de Babinski, plus souvent droit que gauche ou une asymétrie des réflexes tendineux - on s'efforcera surtout de détecter des anomalies morphologiques qui' pourraient retentir sur l'efficacité mécanique de la parole; dans le même esprit l'examen moteur bucco-linguo-facial sera particulièrement attentif pour détecter un éventuel syndrome pseudo-bulbaire ;bien que congénitaux ils soient le plus souvent incomplets ils n'en compliquent pas moins les difficultés d'interprétation des défauts articulatoires. C'est avant tout les anomalies neuropsychologiques éventuellement associées qu'il faut savoir recueillir dans leur totalité et dans la mesure du possible apprécier l'ampleur de chacune d'entre elles il est en effet fondamental de savoir si leur nature ou leur 'intensité ne va ébranler les croyances diagnostiques initiales ; i1 est également nécessaire de les bien connaître pour en tenir compte lors de la mise en place de la stratégie thérapeutique.
A côtédes soucis attentionnels envisagés ci dessus il est difficile faire l'économie de l'évaluation de la mémoire autant à court qu'à long terme et des capacités graphiques dans la mesure où on les pense solliciter dans l'apprentissage de l'écriture. On ne saurait évidemment faire ici l'économie d'une approche de l'efficacité intellectuelle globale tant il est vrai que l'abord thérapeutique, et peut être la nosographie, va en dépendre tant dans sa nature que dans les espoirs d'amélioration fonctionnelle que l'on peut formuler. -les examens complémentaires la plupart d'entre eux ont des indications rares et leur demande systématique ne peut que cacher une recherche ciblée ; pourtant EEG standard a une place indiscutable car si les authentiques syndromes de Landau Kleffner ne prêtent pas à confusion avec une authentique dysphasie de développement bien des dysphasiques sont porteurs d'anomalies paroxystiques diffuses ou focales dont l'abondance diurne ou seulement nocturne ne pose pas que des problèmes théoriques ;on sait que leur prise en compte thérapeutique est l'objet de débat parfois passionnés faute d'études scientifiquement convaincantes pour choisir entre des attitudes contradictoires. Pour les uns tout traitement en dehors de crises cliniques indiscutables voire itératives est immotivé; pour les autres l'absence de traitement d'une pathologie électrique pure, au moins en apparence, est une erreur éventuellement dommageable à l'avenir cognitif

1.2.L'effort de synthèse.

Il vise 3 niveaux :

- l'inventaire des éléments langagiers
la synthèse des différentes données recueillies par l'ensemble des professionnels concernés se doit d'atteindre un double but :confirmer le caractère spécifique des troubles langagiers d'une part et d'autre part en détailler les mécanismes pour établir une stratégie thérapeutique tout en
en évaluant l'intensité pour tenter un pronostic.
La spécificité des troubles langagiers est parfois évidente et d'autant moins rarement que l'enfant est plus jeune au fil du temps les difficultés rencontrées pour les acquisitions académiques et plus largement intellectuo-culturelles peuvent en imposer pour une limitation de l'efficacité Intellectuelle ;la psychométrie peut être une aide précieuse mais elle doit être réalisée par un professionnel entraîné et interprétée avec une connaissance suffisante du contexte :on évitera ainsi de prendre pour une déficience intellectuelle primitive ce qui n' est que difficultés instrumentales d'apprentissage il faut à l'inverse se garder de prendre pour une difficulté instrumentale ce qui n'est que insuffisance conceptuelle.
Comme on l'a vu plus haut les comportement d'instabilité peuvent n'être que la conséquence des difficultés de communication mais il ne faut sous estimer les risques de voir se développer de réels éléments dépressifs réactionnels au handicap académique et socio-familial toujours vécu de façon douloureuse par l'enfant. Les éventuelles composantes psychiatriques de l'ensemble du tableau peuvent ne pas annuler le caractère spécifique initial de la pathologie.
Si les éléments du bilan orthophonique sont essentiels pour construire une stratégie techniquement adaptée à la conduite du traitement, l'application pratique ne peut pas faire l'économie des contraintes qui s'imposent à partir du contexte socio-éducatif parental, des motivations infantiles qui va faire de celui-ci un ardent infatigable de celui-là un dolent toujours prêt à faire plutôt rien qu'un effort dont la productivité trop lointaine lui échappe. Il est enfin indispensable de dresser un inventaire aussi quantitatif que possible des possibilités pratiques d'utilisation du langage en situation écologique ; on manque ici cruellement d'outil fiable et reconnu.

- l'harmonisation des difficultés de communication avec les impératifs académiques
les facteurs institutionnels sont encore a aujourd'hui des freins puissants faute de structures spécialisée les contacts interpersonnels peuvent être des substituts utiles s'ils permettent que les erreurs des uns gomment celles des autres dans les conséquences sur l'instruction de l'enfant ;sans doute thérapeutique et pédagogie sont elles à la recherche de leur complémen-tarité mais la concurrence entre elles ne reste licite et alors productive que si elle devient émulation dans les services rendus aux enfants. Un difficulté existe sans doute pour une large part du fait de l'absence de formulation un peu théorisable autant de la méthode pédagogique ; si les buts et les contenus sont harmonisables il est clair quel les méthodes utiles ne peuvent que se compléter ;il serait sans doute bénéfique que chaque performance récupérer grâce au traitement puisse être incluse et exercée sans retard dans les exercices pédagogiques.

- l'insertion de l'enfant dans la société et spécialement la vie de famille
il s'agit ici d'un travail d'explication à tous les intervenants des réelles possibilités et motivations de l'enfant; faire comprendre à tous qu'il s'agit d'une véritable maladie à traiter comme telle n'est ni facile ni rapide ; il est bien des à priori à la vie dure et bien des erreurs que seules les explication itératives et les lentes modifications relationnelles sous l'influence du traitement qui finiront par permettre à chacun d'acquérir une vision de la réalité de l'enfant. Ce n'est qu'à partir de là que peut se construire le soutien et la chaleureuse exigence que l'enfant attend de ceux qui comptent dans sa vie affective.

2. Le bilan de suivi.

Il va confronter les projets des 3 niveaux de la synthèse avec les réalisations ; il devient nécessaire que ce bilan soit aussi quantitatif que possible ; seule en effet la métrique du chemin parcouru permettra de comparer les résultats obtenus aux objectifs fixés ; on peut s'efforcer de distinguer entre des acquisitions - au rythme du temps qui passe qui sont mieux que l'accumulation d'un retard grandissant - et de réels progrès - où le retard va se réduisant -
qui sont le but constant au moins implicitement; il est acquis pour chacun qu'ils ne réduiront jamais à l'état de purs souvenirs la pathologie structurelle des dyslexies et dysphasies qui nous occupent seules ici.

Quelle que soit le contenu de l'évolution elle conduit à 3 situations possibles

- il existe une bonne congruence entre objectifs et résultats les objectifs suivants sont à préciser; si les objectifs doivent restés prétentieux il est quelque fois nécessaire d'en ménager le calendrier car d ans la course de fond qui s'engage il ne faut pas courir le risque de la lassitude démotivée de l'enfant.

- les réalisations sont décevantes -1 l'ensemble de la prise en charge n'a pas atteint les résultats escomptés ;avant d'imaginer la culpabilité d'une des entités inter-venantes, il faut se demander si “ la barre n'a pas été placée trop haut ” -,si telle est la certitude acquise la cause de cet échec relatif est à découvrir dans une défaillance proprement orthophonique ici, plus nettement académique là, ou parfois le fruit d'un manque de motivation environnementale où on sait le poids des parents , mais il y a le plus souvent un peu de chacun et surtout un défaut de coordination qui pénalise toujours l'enfant.

- les réalisations dépassent les espérances ; rares sont les situations inverses où les résultats dépassent les espérances les plus optimistes ; une quasi guérison doit rendre suspicieux sur le diagnostic initial car par définition les désordres structurels qui nous occupent seuls ici laissent des traces permanentes tandis qu'il est des séméiologies très voisines parfois qui sont l'expression de dégâts seulement fonctionnels dont la guérison est envisageable.

En guise de conclusion à ce survol du bilan médical des troubles structurels d'acquisitions du langage Il paraît essentiel de souligner que le bilan médical ne prend de réelle signification qu'à la lumière du bilan des autres professionnels qu'il éclaire à son tour.