| L’objet du présent article est de proposer une réflexion sur les types
de dysphasies, l’établissement du diagnostic, leurs prise en charge
et les évolutions envisageables. Un problème terminologique Le qualificatif " Dysphasique " relève de la clinique de l’enfant. Mais il est ambigu. Pour certains auteurs, il s’applique à des enfants sans langage, tandis que pour d’autres il désigne des enfants qui conservent un langage, quoi que celui-ci soit gravement perturbé. La raison de cette obscurité est double. D’un côté, le fait que le préfixe " dys " signifie " mauvais, fautif, autre qu’il ne faudrait " et qu’en tant que tel il n’exclut pas la préservation partielle de la faculté définie par le radical du terme auquel il est associé. C’est d’ailleurs la valeur qu’on lui trouve dans " dyslexie " ou " dyspraxie ". Dans l’un et l’autre cas, il s’agit souvent d’une atteinte grave de la faculté sans pour autant que cette faculté soit en tout annihilée. Cette lecture du préfixe est confortée par l’existence parallèle du préfixe " a- ", " alpha privatif ", lequel permet de construire un terme désignant cette fois de manière explicite l’absence totale de la faculté inscrite au radical. C’est ce préfixe que l’on rencontre dans alexie ou apraxie par exemple.
Le parallèle terminologique entre alexie/dyslexie d’un côté et aphasie/dysphasie de l’autre, tout comme le fait que dyslexie et dysphasie d’une part alexie et aphasie de l’autre constituent des troubles fréquemment associés, a largement contribué à l’extension du terme de dysphasie vers des cas où la faculté de parole de l’enfant est relativement préservée quoique sévèrement perturbée. Cependant, à l’inverse, d’autres auteurs, ont réservé le terme de dysphasie aux cas où l’absence totale de langage est avérée chez un enfant. Pour eux en effet, le terme d’aphasie de l’enfant (qui serait étymologiquement le seul convenable) doit être écarté en raison du parallèle qu’il suggère à tort avec l’aphasie chez l’adulte. A leurs yeux en effet, l’absence de langage chez l’enfant diffère crucialement de ce qu’elle peut être chez l’adulte puisque, chez l’adulte, elle résulte de la perte d’un langage préalablement acquis, ce qui n’est évidemment pas le cas chez l’enfant. Dans ce qui suit, on restreindra l’usage de l’adjectif dysphasique à la désignation des seuls enfants de trois ans et plus chez lesquels on constate une absence totale de langage constitué.
Reste à préciser ce qu’il faut entendre par " absence totale de langage " ou " absence totale de langage constitué ". Ce qu’on appelle absence de langage constitué Il est d’ordinaire relativement aisé de faire la différence entre les enfants qui présentent un trouble du langage qui entrave la communication, et ceux qui, sans avoir un langage conforme, parviennent, comme l’on dit, à comprendre et à se faire comprendre. Ceux qui parviennent à préserver la communication peuvent avoir une mauvaise prononciation, une syntaxe erratique, un vocabulaire très pauvre, mais avec eux la communication reste aisée. En situation duelle, on les comprend et ils semblent vous comprendre. Il y en a d’autres en revanche, qui ne vous comprennent pas ou que l'on a du mal, soi-même, à comprendre. Certains ne parlent pratiquement pas, restent repliés sur eux-mêmes jusqu'à fuir le contact. D’autres se lancent dans des mélopées abondantes et bien intonnées, mais le contenu de ce qu'ils disent reste incompréhensible... D’autres encore sont en mesure de dire quelques mots, mais pas de manière spontanée, ni signifiante ou appropriée. Leur capacité se borne alors à dénommer des objets présents. Parfois, certains domaines de la parole automatique (au sens de Jackson) demeurent préservés, ce qui permet l’expression de certaines onomatopées affectives ou bien encore de formules sociales ritualisées (salutations et formules de politesse). Parfois, le versant de l’écrit (lecture et/ou écriture) est partiellement épargné.
A notre avis, pour parler de dysphasie, il faut tout d’abord que l’on puisse constater chez l’enfant une disparité flagrante entre sa capacité de parole et le reste de ses fonctions supérieures (au sens de Luria : intelligence générale, motricité générale et motricité fine, etc...). Il paraît difficile de parler de dysphasie chez certains enfants présentant des déficits neurologiques larges affectant l’ensemble des facultés supérieures. Nous ne parlerons donc de dysphasie que si le langage n’occupe pas la place qui lui revient dans l’ensemble des processus symboliques de l’enfant, autrement dit, s’il ne parvient pas à se servir du langage dans l’échange avec autrui et dans le dialogue avec sa propre pensée. Il n’y a plus dysphasie, mais langage insuffisant dès lors que l’enfant est en mesure d’utiliser la parole pour désigner à autrui un contenu de pensée (désir, crainte, etc...) à partir de ce qu’il voit. En revanche, la préservation de fragments linguistiques, de bouts de langage, isolés de la relation ne saurait suffire à exclure le diagnostic de dysphasie. Bien entendu, tant lors de l’examen que du traitement, il est capital de réfléchir à la valeur symptomatique de ces rémanences. Il est également essentiel d’apprécier les différences de qualité que présente la production linguistique de l’enfant en fonction des conditions dans lesquelles il se trouve. Le repérage précis des conditions qui infléchissent les expressions du trouble est d’ordinaire riche d’enseignement et d’une grande valeur heuristique pour la réflexion thérapeutique. En d’autres termes, les conditions dans lesquelles s’observe l’émergence des difficultés d’un enfant font parties intégrantes de la description fine de son trouble. La question de l’examen de langage Les tests et le langage spontané La plupart des tests reposent sur des répétitions de sons de rythmes, de mots ou d’énoncés, ainsi que sur des dénominations à partir d'images, et des exécutions d'ordres donnés oralement. En raison du caractère nécessairement artificiel de la situation d’examen, et du fait que les tests sont d’ordinaire tournés vers la quantification des aptitudes plus que vers la recherche d’indices symptomatiques de la place du langage dans la psyché de l’enfant, les protocoles classiques font en général peu de place au comportement verbal spontané de l’enfant. Par comportement verbal spontané, on désigne par exemple l’usage des formules de politesse " automatisées " (" au revoir " ou " bonjour "), celui des ordres simples (" donne ", " attend ", " à moi "), la désignation d’objets (" ça "), expression d’une volonté (" non " ou " encore ") l’expression d’affect (" oh ", " ah ", " bravo "), la capacité à former un constat simple sur la modification de la situation présente, (" boum ", " apu " ou " parti "), le recours spontané à l’onomatopée dans l’accompagnement de jeux divers de manipulation ou autre (" broum broum " ou " tut tut ").
Or la rémanence de tels usages spontanés est des signes prédictifs souvent décisifs. A notre sentiment, la qualité de langage d’un enfant en grande difficulté linguistique ne se mesure pas uniquement à la richesse de ses productions. Elle se mesure également à la façon qu’il a de se servir de ce qu’il parvient encore à produire. Entre un petit garçon qui est capable de dire " voiture " ou " avion " devant un modèle réduit de voiture ou d’avion, mais qui lorsqu’il joue avec l’un ou l’autre ne fait ni " broum broum " ni " tut tut " et un autre petit garçon qui, à l’inverse, ne dirait ni " avion " ni " voiture " mais qui ferait spontanément " broum broum " ou " tut tut " en se servant d’une voiture, le plus démuni n’est pas nécessairement celui dont
le vocabulaire est le moins étendu. Dans un souci d’aider l’enfant à développer son langage, il arrive que le pédagogisme des adultes ait pour effet pervers de convaincre l’enfant que le langage ne sert qu’à répondre à des demandes de dénomination sur images. C’est ce qui peut expliquer que le premier des deux petits garçons puisse dire " avion " et " voiture " sans dire " pin pon " en poussant une voiture de pompiers. Inclure le langage spontané de l’enfant dans l’évaluation de ses capacités linguistiques a une incidence clinique décisive : elle permet d’imaginer son évolution. Et de cette représentation dépend le choix du dispositif thérapeutique que l’on va être amené à formuler (petit groupe, psychothérapie, orthophonie, orthophonie d’inspiration aphasiologique, psychomotricité, traitement mère/enfant) L’examen de langage Quel dispositif adopter pour évaluer la qualité des embryons de conduite linguistique spontanée dont un enfant dysphasique peut encore disposer ? Sur quoi faire porter l’observation, dès lors que l’on est convaincu que le contenu du langage d’un enfant n’est pas la seule donnée à prendre en compte lorsque l’on cherche à préciser la valeur de ses aptitudes linguistiques et la manière de les faire évoluer. Sans entrer dans le détail, on peut plaider avec M.F. Bresson, pour un examen en deux temps et en présence des parents. La présence des parents permet bien souvent de préciser à la fois le type de langage adressé à l’enfant (injonctif, descriptif, émotif, etc...) et la façon dont les parents prennent en compte les productions spontanées de l’enfant (s’ils le comprennent ou pas, la manière dont ils rectifient ses énoncés, etc...). Le fait d’examiner l’enfant à deux reprises permet de voir comment il est à même d’utiliser le langage pour mettre en jeu, la seconde fois, le passé commun qui a pu s’organiser entre lui-même et l’adulte auquel il se trouve confronté. Il permet également de mesurer les effets thérapeutiques éventuels de la première rencontre, autrement dit sa " mobilisabilité ".
L’examen porte sur les trois axes essentiels à la construction et à l’organisation de la fonction linguistique : capacités d’interaction et de communication non verbales, capacités cognitives, capacités proprement langagières. Communication et interaction On sera d’abord attentif à la qualité de l’interaction que l’enfant organise avec ses parents tant en deçà du langage (gestes et mimiques) qu’au travers de ses tentatives langagières. S’agissant de la communication mimique et gestuelle, en amont du langage, on notera par exemple si l’enfant est capable de manifester plaisir-déplaisir étonnement et intérêt, s’il est capable de gestes conventionnels, du pointage (sur l’image ou sur le son). Puis, on s’efforcera de mesurer la qualité de l’interaction qu’il développe à l’endroit de l’adulte, s’il le sollicite, s’il s’adresse véritablement à lui ou s’il se contente de l’instrumentaliser, n’entrant alors dans une procédure d’échange que pour obtenir quelque chose de ce dernier sans accepter l’instauration d’aucun jeu ni l’échange des rôles et des places. On notera à l’inverse, s’il est capable d’afficher des intentions autonomes sans nécessairement quêter le soutien, l’approbation ou l’interprétation de sa mère ou de son père. Bien entendu, on s’intéressera également aux types de réponses que les parents proposent, comme à la façon dont elles peuvent varier au cours d’un même entretien. S’agissant des tentatives proprement langagières, on observera si l’enfant a conscience de son trouble et la façon qu’il a de le gérer. On sera ainsi particulièrement attentif à ses réactions devant l’incompréhension d’autrui (ou ses difficultés à lui de comprendre autrui). On notera en particulier si la difficulté lui fait lâcher prise ou bien au contraire s’il est en mesure de recourir à des stratégies de détour tant pour se faire comprendre (en réitérant et en reformulant ses demandes) que pour se faire clarifier le contenu d’un propos. Parallèlement, on notera la façon dont les parents accueillent son trouble, s’ils le tolèrent et comment, s’ils parviennent à comprendre leur enfant, et lorsque c’est le cas, si l’enfant se voit signaler ses impropriétés de formulation. Dans ce dernier cas, bien entendu, on sera particulièrement attentif à la façon dont on procède, si l’on fait mine de ne pas le comprendre lorsque son expression est fautive, qu’on lui propose une formule dont on exige qu’il la répète, etc... De même la façon dont on accueille ses performances n’est pas sans intérêt. Par ailleurs, au-delà de l’accueil du trouble, on s’efforcera de noter la qualité de l’accordage dont l’enfant peut bénéficier (la façon dont on soutient ou non ses efforts de formulation, la rapidité avec laquelle on rentre dans l’accordage d’attention qu’il peut initier, si l’on accepte les thèmes d’échange et de communication qu’il propose, etc...). Dans cet échange, on notera également, la façon dont les parents eux-mêmes peuvent organiser un dialogue devant un tiers (s’ils l’incluent, l’excluent, se modèlent sur ses propositions) Compétences cognitives L’examen est également l’occasion de préciser les compétences cognitives dont l’enfant fait usage spontanément. Dans le registre de la motricité générale et de l’échange, on notera s’il est en mesure d’imiter un geste. Dans le registre de la motricité fine, on verra comment il s’y prend pour saisir les objets, les disposer, les encastrer. Dans le registre de la vue, on sera attentif à d’éventuelles négligences d’une partie du champ visuel, à diverses tendances à l’anosognosie ou à la simultagnosie ; ou enfin à d’éventuelles difficultés à réinvestir dans le champs de la motricité des informations perçues par le canal de la vue (déficience de l’intermodalité). On notera également l’investissement qu’il a de son schéma corporel devant le miroir. On observera, bien entendu, ses capacités de dessin et d’écriture. S’agissant de la mémoire, on s’efforcera de préciser au second entretien, ce qui est mobilisable du premier et la façon qu’il a d’y faire allusion. Enfin, la seconde séance sera également l’occasion de mesurer la façon dont certaines praxies ont pu être restaurées à la faveur de telle ou telle suggestion du thérapeute. Compétences linguistiques L’examen des compétences linguistiques étant le plus documenté dans la littérature du sujet, on en restera ici à quelques remarques générales ou au contraire à certains points trop souvent négligés. S’agissant des compétences de base, on s’assurera tout d’abord que l’enfant a une bonne audition dans la bande correspondant au langage. Puis on vérifiera qu’il ne présente pas d’apraxie bucco faciale (difficulté à déglutir, souffler, tirer la langue, faire des grimaces) ou de parésie. Sur le plan de la compréhension, outre la question des contenus, on s’assurera qu’il comprend le ton d’une injonction d’une question et qu’il les distingue du constat. De la même façon, on verra si son usage spontané de l’intonation est en place et s’il distingue entre question-refus ordre exclamation. De même on mesurera ses capacités de répétition, et notamment ses répétitions spontanées. Enfin, on notera la qualité de ses conduites verbales, et le cas échéant, s’il parvient à construire un thème de discussion voir à reprendre celui d’autrui. Dans un certain nombre de cas, des enfants qui n’ont pas organisé de langage disposent cependant de capacités linguistiques tout ensemble atypiques et paradoxales qu’il convient, bien entendu, de noter puis d’interpréter. Elles concernent en général des champs noétiques extrêmement structurés tels que celui du nombre. Les enfants sont alors capables de lire les nombres écrits avec des chiffres, de dire le nom des chiffres de un à dix sans pour autant être nécessairement en mesure de compter des objets. D’autres sont capables de nommer les couleurs ou les formes. D’autres enfin, parfois (mais non nécessairement) en raison de l’entraînement dont ils ont été l’objet, sont en mesure de dénommer des objets présents ou dont on leur présente des images. Parmi ces enfants qui ne parlent pas, certains disposent sur le plan de l’écrit d’aptitudes largement décalées. D’aucuns sont capables de lire certains mots, d’autres de les écrire ou de les copier. Parfois ces facultés atypiques ne sont pas de bon aloi, et l’un des enjeux du travail thérapeutique est alors de les reverser dans le courant de l’échange et de l’interaction. Variété de la dysphasie La plupart des descriptions nosographiques s’accordent à distinguer deux fois deux ordres de dysphasie chez l’enfant. Il y a tout d’abord une opposition majeure entre les enfants chez lesquels l’absence de langage constitue le symptôme essentiel, et ceux chez lesquels il constitue un trouble associé. Dans le premier cas, la dysphasie présente une certaine parenté avec l’aphasie de l’adulte. Dans l’autre cas, elle s’oriente vers l’autisme et la psychose infantile. Ce second type de dysphasie est parfois appelé trouble de la communication ou de la pragmatique, en raison d’une pudeur qui contraint les auteurs à envisager la dysphasie sous toutes ses formes comme un trouble purement instrumental. A son tour, chacune des deux branches respectivement désignées comme troubles du langage (polarité aphasique), d’une part et trouble de la communication (polarité autistique ou psychotique) d’autre part, se subdivise en deux.
Le versant " trouble du langage " oppose la tendance économe mesurée (qui rappelle l’aphasie de Broca) et la polarité prolixe peu contrôlée (qui rappelle l’aphasie de Wernicke). De même, le versant " trouble de la communication " permet d’opposer d’un côté une tendance autistique et de l’autre une tendance psychotique. Cette seconde dichotomie reste la plus problématique. On va revenir un peu plus bas sur les signes cliniques qui orientent le diagnostic.
Mais d’emblée deux points méritent d’être conservés en l’esprit : d’une part que le trouble à polarité aphasiologique (dit trouble du langage) n’est nullement dépourvu d’incidences psychologiques.
Il n’est jamais pur d’effet associé sur le plan psychique. Il est clair que, particulièrement chez un enfant, mal parler ou mal comprendre ce que l’on vous dit, est de nature à perturber la relation qui peut s’instaurer avec autrui comme la confiance que l’on peut avoir en sa propre pensée. La défaillance de l’appareil à parler peut contribuer à déstabiliser l’appareil à penser et à communiquer. Il en résulte comme bien on peut le prévoir une certaine tendance à l’hyperactivité. D’autre part, la répartition nosographique que l’on s’apprête à développer n’a d’intérêt que pour autant qu’elle permet, devant un enfant donné, de faire ressortir ce qui constitue la singularité du trouble qu’il présente, et notamment les capacités atypiques, imprévisibles dont il fait montre et par lesquelles il se démarque de la structure générale et de la catégorie à laquelle le reste de sa symptomatologie semble par ailleurs le rattacher. En effet, c’est souvent en faisant levier sur les capacités par lesquelles un enfant se distingue du type que l’on parvient à faire évoluer ses aptitudes. Dans l’ouvrage intitulé Troubles du langage, perspectives pragmatiques et discursives de G. de Weck - Delachaux et Niestlé 95, l’introduction propose une classification qui reprend celle d’Isabelle Rapin et Doris Allen telle qu’elle figure dans : Developmental Language Disorders : Nosologic considerations qui figure dans U. Kirk Ed : Neuropsychology of language, reading and spelling Academic Press New York 1983 pp 155-184. Elle se rapproche de celle proposée par Dugas. Et si l’on y regarde bien, elle ne se distingue pas fondamentalement de celle proposée naguère par Ajuriaguerra et Diatkine. C’est ce fond commun que l’on va discuter
en prenant pour point de départ les propositions de Rapin et Allen mais en rappelant les catégorisations plus anciennes chaque fois que la chose est possible. On ajoutera ça et là quelques hypothèses personnelles. La dysphasie comme trouble principal Les auteurs distinguent tout d’abord selon que la dysphasie constitue un trouble essentiel ou un trouble associé à un dysfonctionnement de la communication Le premier type de trouble dont la polarité rappelle celle des troubles aphasiques doit encore être diversifié selon qu’il s’agit d’un trouble de la production ou de la reconnaissance de la parole Dans l’un et l’autre cas, il y a peu ou pas de troubles autistiques associés. La prosodie comme la relation à l’autre est bonne. Le langage gestuel est adéquat. Enfin, la pragmatique linguistique, les embryons de " conduites linguistiques " (demandes, manifestations d’affect, pointages) sont également en place. Lorsque le déficit affecte plus le versant de l’oral que celui de l’écrit, il peut arriver que certaines capacités de production ou de compréhension écrite soient préservées et contribuent à la récupération de l’oral.
Sur le versant de type " Broca ", correspondant aux " économes mesurés " de la terminologie d’Ajuriaguerra reprise par Ajuriaguerra et Diatkine, la compréhension est préservée. Le trouble affecte la production des énoncés. Dans ce registre, les auteurs distinguent, selon le degré de gravité entre syndrome phonologico-syntaxique et syndrome sévère de l’expression de la parole. Le syndrome phonologico-syntaxique, le moins lourd des deux, se manifeste par un langage agrammatique de plus de deux mots (style télégraphique). Les troubles phonologiques qu’on y observe affectent l’organisation des phonèmes dans la chaîne du signifiant (omissions, substitutions, assimilations). Il s’agit de trouble de l’organisation séquentielle, contextuelle, des éléments à produire. La différenciation des traits phonétiques est en revanche bien en place. A cela sont parfois associées des apraxies bucco-faciales plus ou moins marquées (difficulté pour souffler, déglutir, claquer ou de tirer la langue). Lorsque ce trouble est plus marqué les auteurs parlent de syndrome sévère de l’expression de la parole. Et dans ce cas, les énoncés de l’enfant sont restreints à deux mots.
Toujours dans le registre des troubles du langage, mais cette fois sur le plan de la compréhension, les auteurs définissent plusieurs catégories au sein de ce que la terminologie d’Ajuriaguerra définit comme prolixe peu contrôlée (on aurait ici envie d’évoquer la polarité Wernicke chez l’adulte). Dans l’un et l’autre cas, le déficit essentiel porte sur l’identification de l’image acoustique correspondant à un phonème. Dans ce registre les auteurs distinguent encore entre syndrome syntaxique pragmatique et agnosie auditivo-verbale. La différence du trouble est à la fois question de degré et de nature. Dans le syndrome syntaxique pragmatique, le déficit porte spécifiquement sur l’identification du mot à partir de son seul contour sonore. S’il dispose du sens d’un mot, l’enfant peut trouver sans encombre le programme articulatoire qui permet de réaliser le signifiant qui lui correspond. Mais s’il entend ce même mot, l’enfant ne peut en identifier le contour sonore que s’il peut établir le lien avec le programme moteur qui permet de le prononcer. Ceci n’est le cas que si l’enfant peut établir une comparaison : en se fondant sur le contexte général du discours, l’enfant tente de se représenter l’idée que son interlocuteur cherche à lui communiquer, et les mots dont lui-même se servirait à sa place pour l’exprimer. Ceci l’amène alors à convoquer le programme moteur de ces mots, et le contour sonore qui leur est lié. Une fois qu’il en dispose intérieurement, il peut alors établir la comparaison avec les mots qu’il a effectivement entendus et reconnaître la valeur des mots contenus dans le discours qui lui est réellement adressé.
La compréhension n’est possible que si l’enfant peut élaborer à partir d’une situation ou d’un contexte clair. Si tel est le cas, l’enfant peut répondre sans trop d’erreur aux ordres et aux demandes qu’on lui formule. Ce qu’il ne peut faire en aucun cas, c’est identifier directement le sens du mot à partir de son contour phonétique, hors de tout contexte. Dans le registre de la production, s’il peut dénommer les objets sur image (il peut passer du sens au programme moteur correspondant au mot) en revanche, en parole spontanée, les mots de la syntaxe (déterminants, auxiliaires, prépositions) vont être systématiquement omis, faute de correspondre à un " sens " visualisable. La plupart du temps, la morphologie dérivationnelle est mieux préservée car elle bénéficie d’un effet d’entraînement : elle est en quelque sorte " amorcée " par la prononciation du lexème plein qui la précède. Souvent, d’ailleurs, après une période plus ou moins longue où l’ensemble d’une isotopie est rapporté à un terme unique, les enfants affectés de ce symptôme développent progressivement un vocabulaire très précis. Compte tenu des contraintes d’évocation qui sont les leurs, leur difficulté est plutôt d’admettre l’existence de synonymes. Parfois, leur souci de motivation sémantique de toute suite de phonèmes, les amène à forger des néologismes, lesquels restent toujours tributaires d’une logique identifiable, comparable à ce que l’on appelle parfois l’étymologie populaire.
La catégorie générale des prolixe peu contrôlés comprend une seconde sous classe nosologique, l’agnosie auditivo-verbale. Elle correspond également à un déficit dans le décodage phonétique donc dans la compréhension, avec parfois des retentissements assez lourds sur la production. Ainsi, il arrive parfois que dans un premier temps, empêchés par leur difficulté d’identification des sons du langage, les enfants qui en sont affectés ne parlent pas. Mais leurs capacités de décodage à partir de l’écrit, comme leur capacité d’interprétation de la communication non verbale chez autrui (son regard, ses gestes, son intonation) sont bonnes. De manière générale, les retentissements du déficit linguistique sur le fonctionnement psychique dans son ensemble est plus marqué sur le versant prolixe incontrôlé que sur le versant " économe mesuré ". On conçoit que le fait de ne pas comprendre (ou d’avoir constamment un certain sentiment de flou) dans l’image du sens de la parole d’autrui puisse contribuer grandement à déstabiliser la pensée d’un enfant La dysphasie comme trouble associé Venons en, à présent, à l’examen des catégories pour lesquelles la dysphasie constitue un trouble associé. On l’a dit, certaines classifications répugnent à parler ici de trouble psychologique et préfèrent conserver l’idée d’un trouble instrumental de la communication ayant pour effet direct ou indirect un trouble du langage. Certes, sur ce second versant de la dysphasie, la relation à autrui, et parfois certains aspects discrets de la cognition (vision notamment) sont affectés. Mais le trouble psychique est majeur. En reprenant la catégorisation nosographique de Rapin et Allen, on distinguera trois sous catégories. Les deux catégories relèvent de l’autisme. L’une associe une aphasie congénitale à l’autisme et se solde par une absence totale de productions linguistique, fut-ce écholalique. Certains sons stéréotypés (bruits de succion et roulements de langue sonorisés), particulièrement fréquents dans les moments d’excitation rappellent parfois par leur rôle et leurs conditions d’émergence la place que tient le " mot de prédilection " que les grands aphasiques de Broca non-démutisés répètent sans s’en rendre compte chaque fois qu’ils tentent de dire quelque chose. Dans un premier temps, ceci peut d’ailleurs amener le thérapeute à demander à l’enfant de garder le silence afin d’inhiber cette production involontaire qui court-circuite toute émergence ultérieure du langage.
La seconde catégorie de dysphasie autistique, en revanche, n’est pas associée à l’aphasie. L’enfant y manifeste des capacités d’écholalie directe puis différée. De manière générale, dans l’ensemble de ces deux catégories, on retrouve des problèmes graves dans le registre de la communication non verbale, tant dans la production que dans l’interprétation des signes manifestant les intentions les attentes et les émotions. Pas de sourire, ni de manifestation du plaisir ou de douleur, pas de contact visuel. Pas de jeu symbolique avec autrui. L’enfant s’organise régulièrement dans une activité autarcique et répétitive qui lui permet de se tenir à l’écart de la relation. A l’opposé, dans l’ordre des capacités cognitives, la modalité du visuel est particulièrement efficace. On connaît la faculté des enfants présentant des traits autistiques à construire des puzzles, à différencier des objets de nature proche comme des clefs.
Au demeurant, elle se marque plus dans l’axe de la différenciation et de la séquencialité ou dans l’ordre de l’association d’objets identiques que dans l’ordre de la capacité à apparier des objets proches qui ne sont cependant pas identiques. Dans le registre de la motricité fine, les capacités vont parfois jusqu’à permettre à l’enfant la copie, l’écriture et la lecture de mots dont le sens lui est parfois accessible (hyperlexie). Contrairement à ce que l’on observe sur le versant aphasiologique de la dysphasie, les capacités de lecture et d’écriture demeurent passablement fragmentaires et souvent peu directement interprétable quant à leur valeur dans la communication instituée avec l’adulte.
Lorsque la parole apparaît, elle émerge tout d’abord comme une forme d’écholalie puis d’écholalie différée ou de la répétition de fragments de discours enregistrés (spots publicitaires par exemple). Les inversions pronominales y sont fréquentes et la prosodie est en général mauvaise (plate ou directement copiée sur la parole de l’adulte qui a pu lui servir de modèle). Toujours sur le versant du " trouble associé " mais cette fois dans le registre de la psychose infantile, on trouve le " syndrome pragmatique sans autisme ". Cette forme de trouble se confond aisément avec la dysphasie de l’enfant autiste écholalique. Ici, comme chez l’enfant autiste écholalique, le contenu du langage peut être relativement structuré, riche et délié. C’est son adéquation à la communication et à l’échange qui est peu ou pas en place. Ceci se manifeste parfois au niveau de l’intonation. Mais surtout au niveau de " sautes " dans le discours tenu par l’enfant qui semble tout à trac proférer des paroles sans lien direct avec l’échange en cours. La pensée primaire, la phantasmatisation (les désirs, les peurs et les phobies, tout ce qui est vécu en imagination) prend alors le pas sur la réalité de l’échange.
Le langage extériorisé est une verbalisation du cours de la pensée intérieure, sans que soit prise en compte de l’intelligence que l’interlocuteur peut en avoir. Dans ce type de situations, le discours de l’enfant constitue alors une réaction, un équilibrage ou un développement de la situation imaginaire qui l’habite. Il s’ensuit alors chez l’adulte un sentiment de gêne et de malaise face à l’enfant dont les propos ont incontestablement un sens, sans que celui-ci soit nettement accessible. D’un point de vue psychanalytique, les distorsions langagières sont bien liées à une perte du sens de la réalité, ou plutôt à une prévalence d’une parole en lien avec le fantasme sur une parole en lien avec l’échange dans la réalité. Le discours ne peut se comprendre que si l’on tient compte de ce fait. En cela le terme de psychose infantile parait parfaitement convenir. Cette catégorie avait été bien repérée tant par Ajuriaguerra que par Diatkine. Au demeurant, il arrive qu’une difficulté dans l’interprétation des intentions d’autrui accuse la ressemblance avec l’autisme, ou bien qu’inversement une difficulté à identifier le contour sonore des mots (comme chez les prolixes peu contrôlés) ne fasse songer à une dysphasie de type aphasique, le trouble psychique étant alors une conséquence du trouble du langage. La différence diagnostique entre la dysphasie de type autisme écholalique et la dysphasie de type psychose infantile est donc difficile à établir, d’autant que l’un des devenirs possibles de l’autisme peut prendre l’aspect de la psychose infantile. Toutefois, de manière schématique, la différence entre l’un et l’autre se manifeste à deux niveaux : dans les interactions d’une part, et dans les stratégies cognitives de l’autre. L’interaction des enfants psychotiques est infiniment plus riche que celle des enfants autistes. En outre, dans la qualité du " décrochage " n’est pas la même dans les deux cas.
Pour autant qu’on en puisse juger, l’enfant autiste se réfugie dans une activité motrice stéréotypée où l’adulte n’est jamais clairement pris à témoin d’un fantasme ou d’un imaginaire (ce qui n’implique pas nécessairement qu’elle soit absente). En revanche, face à un enfant psychotique, un adulte attentif et familier de l’enfant peut souvent imaginer " à quoi pense " l’enfant dont le discours semble soudain " décrocher ". Il peut alors saisir en quoi le recours à une verbalisation apparemment dépourvue de lien avec l’échange en cours est au contraire une façon d’équilibrer une excitation indirectement suscitée par l’échange lui-même. Dans le registre de la cognition, la différence est également sensible. Dans son abord du monde des objets et dans la réalisation de ses projets moteurs, l’enfant autiste semble procéder par explorations méticuleuses et fragmentaires, par différenciations aussi. L’enfant psychotique, au contraire semble plus enclin à définir des associations et des identifications selon les représentations d’ensemble et la façon qu’il peut avoir d’organiser le monde extérieur au gré de ses préoccupations intérieures. Le mode de prise en charge Dans la prise en charge d’un enfant dysphasique, le propos est souvent double. Il s’agit d’une part de développer la fonctionnalité du langage et d’autre part d’en développer le contenu et la diversité.
Au chapitre de la fonctionnalité, le travail doit permettre à l’enfant de verser ses capacités linguistiques dans un double registre : celui de la communication et de l’échange avec autrui d’une part, mais également celui du dialogue avec soi et de l’objectivation de sa propre pensée. Pour développer ces différents aspects, il est évidemment nécessaire de donner à l'enfant le sentiment qu’on ne lui fait pas une leçon de langage. Comme l’on sait, la langue maternelle ne s’apprend pas. Elle s’acquiert dans certaines conditions que le travail thérapeutique doit s’efforcer de créer. Contrairement aux différentes attitudes pédagogiques, ce qui fait la spécificité du travail linguistique avec un enfant dysphasique tient à ce que tout doit partir de lui. Il doit mener le jeu.
Pour que les conduites linguistiques puissent prendre leur place dans le registre de l’échange, il conviendra d’abord de conforter les capacités de communication pré-langagières de l’enfant, en le laissant constamment maître du jeu.
De manière générale, la communication et l’échange non langagier articulent trois vecteurs majeurs : la capacité à manifester et à reconnaître l’expression des sentiments, la capacité à utiliser le geste et la mimique pour exprimer ses désirs ses anticipations et ses rétrospections, et enfin la capacité à échanger les rôles avec autrui dans le cadre du jeu. Cette dernière aptitude est évidemment décisive comme précurseur de l’échange des rôles de locuteur et d’auditeur dans le dialogue, mais elle constitue également un préalable à la possibilité d’accepter de voir changer la valeur d’un marqueur linguistique (il faut en effet qu’un enfant puisse progressivement admettre, par exemple que l'article " un " puisse servir à définir une identité catégorielle dans un cas et un individu quelconque dans un autre cas).
Le travail du thérapeute consiste à étayer, développer complexifier ou parfois contrarier légèrement le propos d’un enfant afin de l’amener à l’exprimer de manière plus nette et plus précise. Dans un premier temps, le souci du thérapeute pourra être de laisser se créer un univers restreint dans lequel il sera plus aisé de définir le thème des échanges. Ceci s’obtient en laissant s’établir des répétitions qui permettent à chacun des participants de savoir sur quoi va porter leur communication. Les routines forment progressivement des lieux communs. On peut ainsi laisser la répétition se stabiliser. L’intérêt que l’on porte à chacune des phases qui la composent permet de les constituer en objet aisément discible. Cette facilitation dans la construction du thème est décisive. L’enfant apprend à signifier lorsqu’il souhaite voir se mettre en place une phase ultérieure. De la sorte, c’est l’expression préverbale d’une anticipation et d’un désir qui se trouve facilitée Mais indépendamment de cela, la construction d'une répétition stable et différenciée contribue à l’émergence du signe. En effet, dans une succession de phases, tout événement devient le signe précurseur de celui qui le suit. Ce statut de signe précurseur est également fondé sur le souvenir des occurrences de la même séquence lors de séances de travail antérieures, et l’enfant sait que ce savoir est un savoir partagé. Sous le regard conjoint, un événement dans une succession prend ainsi valeur d’annonce d'un événement à venir (ou valeur de rappel de l’événement qui a précédé). Grâce à la fixité, chaque étape dans une succession se trouve promue au statut de signifiant correspondant à deux signifiés, l'étape qui suit et l'étape qui a précédé.
Il y a création d'un signe : un signifiant visible (un geste) peut-être mis en relation avec un signifié invisible (l’événement qui a eu lieu ou celui qui va avoir lieu). La communication devient alors possible. Elle dispose d’un cadre. La parole peut alors venir ponctuer les étapes qui la scandent. Il arrive toutefois trop fréquemment que la répétition se fige en rituel. L’organisation dosée d’un conflit ou d’une perturbation dans le déroulement du scénario peut contribuer au développement des conduites linguistiques de l’enfant en le contraignant à exprimer ce qu’il souhaite avec une vigueur renforcée. L’expérience montre qu'un enfant ne fait l'effort de se représenter les choses (de les mettre en représentation puis en mots) que quand il est confronté à un écart entre ce qu'il prévoyait et ce qui se passe réellement.
Quand il s’attend à trouver un objet à une place donnée, et que celle-ci est vide, par exemple. En perturbant le rituel, on peut favoriser la naissance d'une représentation verbalisable.
Lorsque l’enfant est en mesure de croiser la dimension de l’expression des affects, des intentions du jeu et de l’échange alterné, les trois dimensions essentielles de la communication pré-langagière sont en place et l’émergence du langage dans le cadre de la communication peut alors s’organiser plus aisément. S’agissant des conduites proprement linguistiques, le travail thérapeutique vise encore à développer et à enrichir les propositions spontanées de l’enfant. On l’aidera ainsi à construire un thème verbal, pour favoriser ensuite sa saisie d’un thème proposé par autrui. Enfin, on le conduira à certaines opérations symboliques plus complexes telles que celles qui président à l’organisation du récit.
Dans le registre du dialogue avec sa propre pensée, on amènera l’enfant à exprimer tout autant ce qu’il ressent que ce qu’il désire ou ce qu’il observe concernant l’état du monde. On lui apprendra par exemple à se servir du langage pour formuler des différences observées et préciser ses comparaisons. On l’aidera également à se servir du langage pour soutenir son évocation des objets absents et développer les différentes phases d’un projet avant sa mise à exécution.
Par ailleurs, bien entendu, il s’agira aussi d’élargir le registre des aptitudes mécaniques propres au langage de l’enfant (extension du vocabulaire, allongement et complexification des énoncés). L’éventail du dispositif thérapeutique et les indices de choix ; La prise en charge de l’enfant dysphasique peut se faire selon des modalités variées : psychothérapie à visée logopédique, orthophonie, travail en petit groupe, thérapie mère/enfant, psychomotricité. Il est, bien entendu, passablement difficile de définir dans l’abstrait les critères qui permettent d’orienter le choix. Pour dire les choses de façon un peu caricaturale, on aura recours, dans un premier temps à la thérapie mère enfant lorsqu’il apparaît qu’une partie des difficultés rencontrées par l’enfant peut être en relation avec la façon dont le liens’est stabilisé entre la mère et l’enfant sans permettre à ce dernier d’établir un espace
" de solitude devant la mère " (pour reprendre la formulation de Winnicott).
Le travail mère enfant peut être également pour la mère l’occasion de retrouver un certain plaisir à échanger avec l’enfant sur un mode qui ne soit pas uniquement préoccupé de progrédience linguistique, ceci surtout si le thérapeute insiste sur l’effet décisif du plaisir de fonctionner ensemble et le nécessaire renoncement à des exigences de progrès à courte vue. Si l’enfant fait montre de difficulté motrice ou cognitive importante, ou bien s’il a constamment besoin de recourir à un espace vaste pour organiser sa relation à l’adulte, si toute restriction à son activité motrice fait surgir des manifestations de caractère insurmontables, le travail de psychomotricité peut constituer un préalable essentiel à la mise en place d’une motricité plus construite, à un ressenti plus diversifié et moins fruste permettant l’émergence de l’affect et l’investissement d’un langage souple, habité et adéquat. Si l’excitabilité de l’enfant rend le travail individuel difficile, et s’il peut apparaître que les autres enfants fournissent un bon support d’identification et d’étayage, alors le travail en petit groupe (dirigé par deux thérapeutes) risque de s’avérer fructueux. Par ailleurs, si l’enfant, conscient de son trouble est désireux de faire spontanément un effort de remédiation, et qu’il a suffisamment investi la socialisation (tant les jeux socialisés type jeu de l’oie que le travail scolaire par exemple) alors la perspective orthophonique est décisive. Enfin, s’il s’agit de mettre en place un communication prélangagière encore embryonnaire, le travail psychothérapeutique à visée logopédique peut être favorable. Dans ce cas, il convient que le thérapeute puisse accepter, du moins dans un premier temps, l’existence d’échanges infimes et silencieux avec l’enfant. Les profils d’évolution L’évolution des dysphasies est relativement peu prévisible. Si l’on veut risquer quelques hypothèses, il faut naturellement distinguer selon que le trouble est purement langagier ou qu’il constitue un trouble associé
Dans le registre du trouble essentiellement langagier, c’est sans doute le degré de la gêne au niveau de la motricité fine liée à la sphère bucco-faciale, le souci que l’enfant peut avoir de corriger spontanément son langage, et enfin son investissement de l’écrit qui constituent les indices prédictifs les plus forts. En général, chez les enfants où le trouble est de nature aphasiologique, la récupération du premier langage s’organise après un an de traitement. Elle correspond chez l’enfant normal à la période qui précède l’explosion du vocabulaire et se situe autour d’un an et demi. En revanche, la capacité à diversifier les conduites linguistiques (poser des questions, répondre, initier des conversations, ébaucher des récits) est plus tardive.
La récupération d’un langage conforme est en général très nettement secondée par l’acquisition du langage écrit et l’intérêt que l’enfant peut y porter. Sans doute plus encore qu’un langage parfaitement conforme - lequel est souvent un objectif asymptotique - il importe que l’enfant prenne acte du fait que ses difficultés d’expression ne doivent pas l’empêcher de dire ce qu’il a à dire, et qu’il accepte de s’exprimer librement malgré les singularités de sa parole. Dans le registre du trouble associé, le meilleur indice semble bien être fourni non pas par les aptitudes proprement linguistiques de l’enfant mais par sa souplesse plus ou moins grande dans le registre de l’échange. Sa capacité à organiser des jeux suffisamment souples est incontestablement un signe de bon aloi. Lorsqu’un enfant est en mesure d’organiser des jeux d’alternances dans lesquels il peut prendre successivement tous les rôles, lorsqu’il accepte que le rituel de sa séance ou celui de son jeu soit infléchi ou modifié, autrement dit lorsqu’il manifeste une certaine tolérance à l’écart, une certaine capacité à l’intégrer, on peut alors envisager une évolution favorable. Assez curieusement, c’est parfois lorsque le trouble est sur le versant de la relation, mais que la récupération de la communication préverbale s’effectue rapidement (au bout d’un an de traitement) et favorablement (sans comportement psychotique, sans " décrochage " de la parole dans l’échange de propos trop marqué) que la récupération linguistique est le plus spectaculaire.
On s’en doute, les séquelles linguistiques et psychiques de la dysphasie sont difficiles à établir. Dans le registre de l’aphasie, les enfants prolixes peu contrôlés, lorsqu’ils disposent d’un bon graphisme et de manière générale d’une préservation du versant écrit, peuvent organiser un surinvestissement de l’écrit qui contribue à renforcer leur inscription dans le processus scolaire et l’acquisition progressive d’un oral conforme. Les enfants économes mesurés, chez lesquels la production linguistique est toujours aléatoire donc source d’inquiétude parviennent difficilement à établir une relation apaisée avec la pensée verbalisée. Elle demeure chez eux source d’excitation et d’angoisse. Toutefois ici comme ailleurs, si l’enfant parvient à construire un pôle d’excellence, l’image qu’il a de son trouble langagier s’en trouve relativisée et banalisée. Enfin, pour les enfants chez lesquels la dysphasie constitue un trouble associé, il est évidemment hasardeux de déterminer, dans le tableau de fin de traitement, ce qui ressortit du trouble linguistique et ce qui, plus généralement, reste lié au trouble psychique. |
