Cahiers de FMC du 23 mai 2005 sur l'hyperactivité de l'enfant et de l'adolescent

Turbulent ou hyperactif ? Hyperactif ou dynamique ? Normal ou pathologique ?
La question de l'enfant hyperactif, comme celle de l'origine psychologique ou neurologique, fait couler beaucoup d'encre et déchaîne parfois des débats passionnels. Pourtant, il ne s'agit pas d'un trouble récemment apparu ni d'un phénomène de mode. Décrits depuis le début du XXe siècle, les symptômes d'inattention et d'instabilité ont subi différentes évolutions, tant au niveau de la terminologie (instabilité psychomotrice, hyperkinésie, trouble de l'attention avec hyperactivité, hyperactivité avec trouble de l'attention, etc.) que de l'interprétation.

Dr Marie-France LE HEUZEY
Service de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent
hôpital Robert-Debré, Paris

Qu'est-ce que l'hyperactivité ?

Pour définir l'hyperactivité, il est justifié de se référer aux grandes classifications internationales, comme celle de l'American Psychiatric Association dans sa quatrième révision (DSM-IV), qui décrit le trouble déficit de l'attention/hyperactivité (Tdah). Pour la recherche, on peut également se référer à la classification de l'OMS, la CIM 10, dont les critères diagnostiques sont voisins mais figurent sous le terme de trouble hyperkinétique.

Dans la population des enfants d'âge scolaire, la prévalence de l'hyperactivité est estimée, suivant les enquêtes, entre 2 et 5 % ; selon le rapport 2002 de l'Inserm, 200 000 enfants âgés de 4 à 19 ans seraient hyperactifs en France. On peut dire que, globalement, il y a un enfant hyperactif par classe. Le trouble est plus fréquent chez le garçon, le sex-ratio étant d'une fille pour trois ou quatre garçons dans la population générale. L'enfant dit hyperactif souffre de difficultés précoces et durables dans trois domaines : l'hyperactivité, l'impulsivité et l'inattention. Ces manifestations sont inappropriées dans leur intensité, compte tenu de l'âge et du niveau de développement de l'enfant, et surviennent dans les différentes situations qui nécessitent de l'attention, une inhibition de l'impulsivité et une restriction des mouvements.

L'inattention. L'enfant a du mal à soutenir son attention et se laisse distraire par n'importe quel stimulus extérieur. En famille, les parents disent : " il semble ne jamais écouter ", " il ne peut se concentrer ", " il est aisément distrait ", " il est tout le temps dans la lune ", " il ne peut travailler seul ", " il réclame plus de surveillance ", " il passe sans arrêt d'une activité inachevée à une autre ", " il perd toutes ses affaires ", " il faut toujours tout lui répéter ". Dans la vie sociale, l'enfant a de la difficulté à participer de façon adéquate à une conversation ; il se concentre difficilement sur les préoccupations des autres, intègre mal les règles du dialogue ou du jeu proposé. A l'école, l'enseignant se plaint que l'enfant paraît ailleurs, décalé par rapport aux autres, qu'il n'a pas le bon matériel.

L'impulsivité. L'enfant répond et réagit vite, trop vite, sans envisager les possibles conséquences négatives, destructrices ou dangereuses de sa réponse, qu'elle soit verbale ou physique. Il a de la difficulté à attendre son tour, interrompt les autres…
Lorsqu'il veut quelque chose dont l'accès est contrôlé par un adulte et qu'il doit attendre pour l'obtenir (achat d'un jouet, séance de cinéma…), il harcèle l'adulte pendant tout le temps d'attente, se montrant aux yeux de l'entourage exagérément exigeant et égocentrique. Il manque de censure sociale et paraît " impoli ". Toutes ces interventions intempestives conduisent à de nombreuses punitions et remontrances, et aboutissent à un rejet par les pairs et les adultes.

L'hyperactivité. L'activité motrice est excessive pour le niveau de développement ou inappropriée : l'enfant est animé de mouvements inutiles ou inadéquats, compte tenu de la situation et de l'activité : " Il paraît entraîné par un moteur ", " il ne peut rester assis ", " il bouge tout le temps ", " il fait des bruits incongrus ", " il n'arrête pas de parler ". Ainsi, à l'école, l'enfant ne reste pas assis, se lève sans permission, tripote des objets (crayons, petits jouets, trombones), se retourne pour parler aux élèves des rangs arrière, fait des bruitages incongrus, voire des commentaires à voix haute, renverse, dans un grand fracas, règles et crayons, parfois s'écroule avec sa chaise.

Selon l'importance respective des symptômes, on décrit trois types d'hyperactivité : le type mixte, le type à inattention prédominante et le type hyperactivité/impulsivité prédominante.
L'expression des symptômes peut être différente selon le sexe. Les formes mixtes ou à hyperactivité prédominante seraient plus volontiers observées chez les garçons. Chez les filles, la forme à inattention prédominante domine : il n'y a pas d'agitation, l'enfant paraît rêveuse, dans la lune ; elle oublie ses affaires, est mal organisée.

Le Tdah est un trouble du développement qui commence dès le début de la vie, mais son expression est d'intensité variable et de forme différente selon les âges ; il est surtout diagnostiqué à l'âge scolaire (6-12 ans). Toutefois, les formes graves peuvent être repérées dès l'école maternelle ; en revanche, certaines formes passent longtemps inaperçues, car l'enfant fait beaucoup d'efforts pour se contrôler, et c'est lorsque les exigences environnementales augmentent que la gêne est ressentie et que le sujet consulte.

Les comorbidités : le Tdah est rarement isolé, et les comorbidités accentuent l'échec scolaire et l'exclusion.

Les troubles des apprentissages : leur fréquence est estimée entre 10 et 92 % (de 2 à 5 %. dans la population générale). Cette disparité est expliquée par la variabilité de leurs types et leur gravité, simple retard d'acquisition du langage oral ou, plus rarement, " dysphasie, dyslexie, dysorthographie " portant sur l'acquisition de la lecture et de l'expression écrite, dyscalculie intéressant l'acquisition de l'arithmétique et du raisonnement logico-mathématique ou dyspraxie portant sur l'acquisition des mouvements volontaires coordonnés.

Le trouble oppositionnel et le trouble des conduites : le trouble oppositionnel est défini par un ensemble de comportement d'opposition, de désobéissance, de provocation ; l'enfant conteste, refuse, se met en colère, ne se prête pas aux règles de vie. Ce trouble est associé dans quasiment la moitié des cas au Tdah, en particulier chez les garçons.
Le trouble des conduites se caractérise par des comportements de transgression des droits d'autrui et des règles sociales : vols, infraction, école buissonnière, fugues, etc. C'est plus une complication du Tdah qu'une simple comorbidité.

Les troubles émotionnels anxieux et dépressifs : ils peuvent passer inaperçus et être ignorés des parents, car ils sont " masqués " par l'agitation, le trouble attentionnel, les difficultés scolaires, les problèmes de bagarre à l'école ou à la maison avec les frères et sœurs. Les parents ne se doutent pas toujours que leur enfant souffre de sa situation, qu'il a peur d'aller à l'école car il va se faire réprimander, qu'il va avoir encore zéro de conduite ou une mauvaise note en dictée ; ils ne se doutent pas que leur enfant se sent nul, qu'il n'a aucune confiance en lui et qu'il est malheureux de ne pas faire davantage plaisir à ses parents.
Un quart des enfants hyperactifs sont anxieux, et l'anxiété majore le handicap de l'enfant, tout en atténuant son apparence hyperactive, ce qui rend l'échec scolaire encore plus inexplicable et accentue davantage la détresse de l'enfant.
Un trouble dépressif surviendrait chez l'enfant hyperactif dans 10 à 38 % des cas, parfois suscité par le sentiment de découragement de l'enfant.

Les troubles du sommeil : difficultés d'endormissement, coucher tardif, sommeil agité, réveils nocturnes, avec
fatigue au réveil, sont signalés par les parents, authentifiés par les enregis­trements, et s'accompagnent d'une moins bonne vigilance dans la journée.
L'évaluation du sommeil avant traitement est indispensable pour ne pas ensuite attribuer aux médicaments des troubles qui préexistaient.

Les autres comorbidités : l'énurésie et l'encoprésie sont plus fréquentes chez l'enfant hyperactif que dans la population générale.

Les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette (SGT) : une hyperactivité est mise en évidence chez plus de la moitié des patients atteints d'un SGT ; plus de 50 % des hyperactifs sont atteints de tics ou ont des antécédents familiaux de tics. Cette comorbidité doit être explorée ­systématiquement, compte tenu des ­interactions avec le traitement médicamenteux.

Consommation et abus de substances psychoactives : cette comorbidité ­accrue est connue à travers les enquêtes menées chez les patients suivis pour ­hyper­activité, mais aussi grâce à la recherche d'antécédents hyperactifs chez les patients alcooliques et toxicomanes. Les études prospectives ont établi qu'entre 12 et 16 % des enfants hyper­actifs présentent, à l'âge adulte, des troubles liés aux substances psycho­actives, contre 4 % chez les témoins ­indemmes d'hyperactivité dans l'enfance.

Ce qui ne doit pas être pris pour une hyperactivité
De nombreux enfants peuvent présenter des troubles de l'attention ou des comportements agités.
L'enfant normalement turbulent : il aime courir, sauter, escalader, pédaler... Mais cette activité motrice est en rapport avec son âge et le contexte.
L'hyperactivité secondaire à une autre pathologie connue (somatique ou psychiatrique) ou à un traitement particulier : l'hémiplégie infantile, certains syndromes génétiques (syndrome de l'X fragile, syndrome de Williams...), des lésions cérébrales (traumatismes, épilepsies) ou des maladies endocriniennes, les traitements par corticoïdes, psychotropes, antiallergiques.
L'hyperactivité peut également être secondaire à des troubles graves du développement : troubles envahissants du développement, troubles du spectre autistique et syndrome ­d'Aspergor.
D'autres troubles psychopathologiques doivent aussi être éliminés : dépression de l'enfant, enfant souffrant de retard mental, enfant anxieux, enfant surdoué, etc.

Comment fait-on le diagnostic ?

Le diagnostic peut être suspecté par le médecin traitant, mais sa confirmation relève des compétences d'une équipe spécialisée, c'est-à-dire, en France, d'une équipe hospitalière de pédopsychiatrie ou de neuropédiatrie.
Le diagnostic est avant tout clinique, d'après le recueil des données auprès de la famille et de l'école de l'enfant, mais aussi d'après l'observation directe de l'enfant dans plusieurs situations : en consultation, en salle d'attente et lors des explorations complémentaires nécessaires.
L'évaluation est complétée par des tests cognitifs. L'examen psychométrique est fondé, par exemple, sur les échelles de Weschler qui évaluent les compétences intellectuelles et les capacités attentionnelles.
Certains tests sont plus spécifiques de l'exploration de l'attention - comme le test de Stroop, les tests de barrage, le CPT (Continuous Performance Test) sur ordinateur - ou de l'évaluation des fonctions exécutives (planification, flexibilité, mémoire de travail), qui sont altérées chez l'enfant hyperactif : la " Tour de Londres " ou le Wisconsin Sorting Card Test... Actuellement, de nombreux psychologues utilisent la batterie Nepsy, soit en totalité, soit partiellement.

Quelles sont les causes ?

Il n'y a pas de cause identifiée ; le trouble est multifactoriel, avec une intrication à des degrés divers de plusieurs facteurs.
Les facteurs neurobiologiques. Sur le plan biochimique, la notion d'un dysfonctionnement dopaminergique et noradrénergique est reconnue depuis de nombreuses années et l'on sait que les traitements médicamenteux actifs interviennent en stimulant la libération et en inhibant la recapture de l'une ou l'autre de ces catécholamines.
Les hypothèses actuelles suggèrent l'existence, pour la dopamine, d'une hypoactivité corticale qui sous-tend les perturbations cognitives et d'une hyperactivité sous-corticale responsable de l'hyperactivité motrice. Pour la noradrénaline, une hypoactivité corticale serait impliquée dans le déficit de mémoire de travail et une hyperactivité sous-corticale serait responsable de l'excitabilité.

Les explorations en imagerie cérébrale (IRM, tomographie par émission de positons [PET], tomographie par émission de simples photons [SPECT]) renseignent sur les dysfonctionnements dans différentes zones cérébrales (zones préfrontales, striatum, corps calleux, cervelet…). Une grande étude américaine a montré en IRM une réduction globale du volume cérébral chez les enfants hyperactifs par rapport aux sujets témoins.
Actuellement, on ne peut donc relier le Tdah à aucune zone cérébrale particulière.

Au niveau cognitif, le concept théorique est celui d'un trouble des fonctions exécutives. Parmi celles-ci, le défaut d'inhibition de la réponse (donc l'impulsivité) constituerait le trouble primaire et spécifique de l'hyperactivité.

Au niveau génétique, les études d'agrégations familiales montrent de manière convergente un excès d'atteinte chez les apparentés : diagnostic de Tdah chez 25 % des apparentés du premier degré contre 5 % dans la population témoin.
Les études familiales d'adoption suggèrent une large part génétique dans la variance phénotypique du Tdah et font apparaître une héritabilité de 70 %. Les études de jumeaux confirment la plus grande concordance chez les monozygotes (66 %) que chez les dizygotes (28 %).

Les recherches en biologie moléculaire concernent actuellement surtout des gènes candidats du système dopaminergique ; certains résultats sont contradictoires. On peut néanmoins retenir qu'il existe une association entre l'hyper­ac­tivité et, d'une part, un allèle (7-repeat) du gène du récepteur dopaminergique D4 (DRD4) et, d'autre part, un allèle du gène codant pour le transporteur de la dopamine (DAT).

Les facteurs environnementaux.

Les facteurs pré- et périnataux : grande prématurité, hypotrophie néonatale, stress anténatal, intoxications pendant la grossessse (tabac, cocaïne, alcool, plomb).
Signalons le cas particulier de la carence en fer, cet élément étant impliqué dans la synthèse de la dopamine. Or, chez l'animal, la carence influence négativement le comportement ; de plus, une récente étude française a montré que certains enfants atteints de Tdah ont un taux de ferritine abaissé et que les taux de ferritine les plus bas étaient corrélés avec les Tdah les plus sévères.
Les facteurs postnataux : la dépression maternelle, toutes les difficultés relationnelles intrafamiliales, les facteurs d'instabilité psychosociale (placement, précarité, maladie mentale d'un parent) sont susceptibles de contribuer à la constitution ou à l'aggravation du trouble. C'est pourquoi le contexte environnemental doit être largement pris en considération.

Quel traitement ?

Le traitement de l'enfant hyperactif est multimodal et, si certains médicaments se révèlent être utiles dans le traitement de l'enfant hyperactif, ils ne sont en aucun cas suffisants ; ils doivent s'intégrer dans un processus thérapeutique associant des approches éducatives, rééducatives, psychothérapiques et familiales. L'intérêt de cette approche multimodale a été démontré par deux études importantes conduites sur vingt-quatre mois : l'étude MTA (597 enfants) et l'étude d'Abikoff (103 enfants). Ces études ont montré la supériorité de l'approche multimodale sur les traitements isolés, qu'ils soient psychothérapeutiques ou médicamenteux, avec une efficacité dans 68 à 80 % des cas et une absence d'épuisement de l'effet : le traitement demeure efficace après vingt-quatre mois.

Les traitements non médicamenteux.

1. Les psychothérapies
Les psychothérapies cognitivo-comportementales, en groupe ou individuelles, visent à modifier directement le comportement observable de l'enfant, mais aussi à aider ce dernier dans sa perception de lui-même. Elles s'adressent donc à l'enfant et à son environnement.
La psychothérapie psychodynamique : Elle permet non seulement de travailler l'histoire familiale, mais aussi d'analyser les conditions de vie et d'échanges dans lesquelles se trouve l'enfant.

2. Les rééducations
La rééducation orthophonique, la réeducation en psychomotricité sont non seulement utiles s'il existe des troubles associés d'apprentissages, mais aussi pour contribuer à la réédu­cation du trouble attentionnel, pour ­apprendre à l'enfant des stratégies ­adaptatives.

3. Les traitements médicamenteux

Les psychostimulants :
En France, le méthylphénidate (MP) a obtenu l'AMM il y a une dizaine d'années dans l'indication " trouble déficitaire de l'attention, avec hyperactivité chez l'enfant de plus de 6 ans, sans limite supérieure d'âge ".
Les effets spécifiques du MP sont observés dans les trois domaines : moteur, social et cognitif.
Le méthylphénidate se présente sous forme de comprimés sécables de 10 mg. Les conditions de prescription et de délivrance en France ont été très précisément limitées. La prescription initiale est hospitalière, réservée aux seuls services spécialisés de psychiatrie, neurologie et pédiatrie. Cette prescription est effectuée sur une ordonnance sécurisée qui a une validité d'un an. Dans la période intermédiaire entre deux prescriptions hospitalières, les renouvellements, tous les vingt-huit jours, peuvent être effectués par tout docteur en médecine : ces renouvellements doivent être faits sans modification des doses indiquées par l'ordonnance hospitalière. La délivrance se fait en pharmacie d'officine, sur présentation de la prescription hospitalière (renouvelée tous les vingt-huit jours) ou du médecin traitant, accompagnée, dans ce cas, de la prescription hospitalière datant de moins d'un an.
L'administration du traitement est établie de façon progressive, avec une posologie d'un demi-comprimé matin et midi. Les doses sont augmentées progressivement, jusqu'à atteindre une posologie comprise entre 0,5 et 1,5 mg/kg/j, sans dépasser 60 mg/j. Les prises sont biquotidiennes, le matin et à midi, ou, mieux, triquo­tidiennes, le matin, à midi et à 16 h 30.
Il est recommandé d'interrompre le traitement au moins une fois par an, de préférence pendant les congés scolaires de longue durée, les " grandes vacances ", afin d'évaluer la nécessité ou non de sa poursuite à la rentrée suivante. La durée de cette interruption est modulable selon la famille et l'organisation des vacances de l'enfant. L'arrêt du traitement pendant les week-ends n'est pas justifié.
Globalement, le méthylphénidate est bien toléré et les effets indésirables peu importants.
Une irritabilité et des troubles d'endormissement et une diminution de l'appétit se produisent surtout en début de traitement. Ces troubles sont le plus souvent bénins et ne nécessitent pas l'arrêt du traitement. Les autres effets indésirables sont plus rares : céphalées, vertiges, douleurs abdominales.
Le retentissement sur la croissance reste un sujet d'actualité. Certains auteurs avaient observé des ralentissements de la croissance lors de traitements prolongés et continus par le méthylphénidate et, ainsi, la pratique de fenêtres thérapeutiques de " rattrapage " s'était répandue. En fait, à l'âge adulte, la taille des hyperactifs traités n'est pas différente de celle correspondant à leur groupe familial et social, et est comparable à la taille des sujets témoins non traités.
Enfin, la crainte d'induction d'une toxicomanie n'est pas justifiée. La méta-analyse de Wilens portant sur 6 études de suivi, incluant 674 hyperactifs traités et 360 non traités, montre que le groupe traité comporte moins de toxicomanes et d'alcooliques que le groupe non traité, ce qui suggère que le traitement des enfants hyperactifs a un effet protecteur à long terme contre le risque d'abus de substances et d'alcool.

Les nouvelles formes de psycho-stimulants :
L'administration de deux ou trois fois par jour est souple, mais pose souvent des problèmes d'observance et peut stigmatiser l'enfant à l'école : selon les cas, celui-ci n'ose pas, oublie ou est humilié de devoir réclamer " son médicament à la cantine ".

Deux nouvelles formes galéniques de méthylphénidate ont obtenu l'AMM en France et sont commercialisées depuis l'été 2004. Il s'agit de deux formes à libération prolongée : la Ritaline LP et le Concerta LP.
La Ritaline LP est commercialisée en gélules à trois dosages : 20, 30 et 40 mg. Sa forme galénique permet une libération immédiate de 50 % de la dose et quatre heures après la prise pour une durée prolongée ; au total, huit heures d'action.
La Ritaline LP reproduit la double prise à quatre heures d'intervalle de la Ritaline à libération immédiate ; les fluctuations journalières des concentrations plasmatiques de méthylphénidate sont moindres qu'avec cette dernière administrée deux fois par jour.
Le Concerta LP existe sous trois dosages de comprimés, 18, 36 et 54 mg à libération prolongée ; la forme 54 mg n'est actuellement pas disponible sur le marché français.
La galénique permet, là aussi, une libération immédiate du principe actif (concentration initiale maximale atteinte entre une et deux heures), puis une libération prolongée pendant dix heures. L'efficacité est censée se maintenir pendant douze heures.
Les conditions de prescription des formes à libération prolongée sont les suivantes :
- pour la Ritaline LP, si l'enfant n'a encore jamais pris de méthylphénidate, il faut d'abord utiliser la Ritaline 10 mg à doses progressives, puis passer à la ­Ritaline LP. De même, on peut prescrire aux enfants anciennement traités par la ­Ritaline des équivalences simples de ­Ritaline LP 20, 30 ou 40 mg selon que ­l'enfant recevait 20, 30 ou 40 mg.
- Le Concerta LP peut être prescrit soit en relais de la Ritaline 10 mg, soit en première intention en commençant par une dose de 18 mg, puis en ajustant la posologie de semaine en semaine en fonction de l'efficacité et de la tolérance, jusqu'à un maximum de 56 mg.
d'autres formes de psychostimulant vont peut-être être commercialisées prochainement. Un nouveau traitement non psychostimulant, l'atomoxétine, qui inhibe le transporteur de la noradrénaline, est commercialisé aux Etats-Unis depuis 2002. Il pourrait être un traitement substitutif du méthylphénidate.

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